发布时间 : 星期三 文章常见肿瘤靶区勾画 - 图文更新完毕开始阅读a97c14556c175f0e7dd13730
目前，美国NCCN指南、欧洲恶性胶质瘤指南及我国共识均将恶性胶质瘤经手术切除后4周左右即开始放射治疗作为恶性胶质瘤综合治疗的标准方案。作为发展方向，目前靶区确定已从物理学勾画向生物学勾画转变。
一项对39例术后患者进行放疗的研究表明，其中74% 的患者使用蛋氨酸（MET）-PET 发现的肿瘤体积比T1 增强MRI发现的肿瘤体积要大。利用结构影像学和代谢影像学参数确定生物靶区，在恶性胶质瘤术后有活性的肿瘤残留和勾画靶区方面，MET-PET有指导放疗的意义（循证医学Ⅱ级证据）。近年的循证医学证据亦提示，对于高级别胶质瘤人群，在放疗的分割方式方面，短程大分割及加速超分割均未较标准分割显著改善了OS。 因此，NCCN指南、ESMO指南及我国共识均推荐对恶性胶质瘤患者行常规分割放射治疗。并且在常规分割放疗的同时，进行同步化疗（TMZ 75 mg/m2,放疗周期每天均行口服化疗）+6 个疗程TMZ 辅助化疗（EROTC26981/22981 或NCIC CE.3 研究），可使新诊断的GBM患者在6个月PFS率，2年OS率和5年OS率上均有明显获益（循证医学Ⅰ++级证据）。由此，在指南和共识的指导下，高级别胶质瘤术后放疗方案可有望得到逐步规范，并最终使患者受益。
恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范（上）
作者：北京协和医院神经外科马文斌 王任直 来源：中国医学论坛报 日期：2011-10-14
此文章来源于www.cmt.com.cn
马文斌
主任医师，硕士研究生导师。主持国家自然科学基金课题“ 自杀基因疗法治疗脑胶质瘤的实验研究”（已结题），现在主持有关胶质瘤综合治疗的卫生部及本院重点课题共两项。在著名杂志Cancer、Hormone Research上发表过有关垂体腺瘤的研究结果，为此获日本东北医学会特别奖及第六届全国神经外科大会优秀论文一等奖。在核心期刊上发表过多篇论著。
本文将主要围绕有关恶性胶质瘤的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及我国共识，从手术原则、放疗原则和化疗原则三个方面进行介绍和解读，本期主要介绍手术、放疗原则，11 月将继续推出有关化疗原则部分的解析，敬请关注。 概述
现在的临床医学已经进入到循证医学时代，任何临床治疗都应在目前最佳的临床可信研究证据的基础上开展。美国NCCN（网址为：www.nccn.org）制定的一系列肿瘤临床实践指南系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定的肿瘤治疗指南，例如
《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南》。相应的，ESMO亦根据欧洲国家的卫生水平、保险状况及全民福利状态等制定了欧洲的一系列临床实践指南，如《ESMO高级别恶性胶质瘤诊断、治疗及随访临床实践指南》。近年来，我国著名肿瘤学家孙燕教授率先组织将NCCN指南引入我国，并促进了适合我国国情的中国指南或共识(如《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断及治疗共识》)的编写。
在神经外科领域，近50年间，发达国家已完成了60余项Ⅲ期临床试验，由这些高级别循证医学证据得出的结论在不断地指导着全球各国胶质瘤诊疗的临床实践。就我国而言，美国及欧洲的恶性胶质瘤临床指南引入仅三年多的时间，而恶性胶质瘤国内共识的初稿成文也不过才一年余，因此在介绍国际最新临床进展的同时，结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际，认真解读美国NCCN指南、欧洲ESMO指南及中国共识，将会有助于推动我国神经系统恶性肿瘤规范化综合治疗的开展，从而使越来越多的患者从中受益。 关于神经系统肿瘤
手术治疗原则的叙述——美国NCCN 指南
·对恶性神经系统肿瘤应行最大化切除，同时保障最小化手术并发症的发生，以及对手术标本进行准确病理诊断。 关于高级别胶质瘤
手术治疗原则的叙述——欧洲ESMO 指南
·对于初治患者，进行肿瘤的大部切除或活检病理学检查是通常采用的手术方式。 ·在患者神经系统功能不受损害的前提下，应最大可能地切除肿瘤，这是患者具有相对较好预后的因素（循证医学ⅡC级别证据）。
·若在拟行显微外科切除胶质瘤的过程中发现肿瘤深在或评估可能导致患者神经功能损害时，应进行立体定位活检。
·虽然有经验的病理科医生的诊断准确率达到95%以上，但对于新鲜组织标本应进行6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化状态分析和1p/19q分析。 ·对于肿瘤全切除患者，于肿瘤残腔周壁贴敷小剂量卡莫司汀（BCNU）缓释片后辅以术后多分割放疗者，较术后仅行放疗者在中位生存时间方面有所获益（ⅡB级证据）， 然而分层研究却表明，利用该方法对胶母细胞瘤患者进行手术并非可使患者获益。 关于神经系统肿瘤
手术治疗原则的叙述——中国共识 ·恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除。
·手术切除的基本原则：最大范围地安全切除肿瘤，即指在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围地手术切除肿瘤病灶。（强烈推荐） ·不能实施最大范围安全切除肿瘤者，酌情处理。
·采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）。 【解读】
据医学史记载，在1888年以前，格沃斯（Gowers）进行了首例开颅胶质瘤切除手术。在随后的120余年中，神经外科手术设备、手术技巧以及大家微创意识的不断提高，使得胶质瘤病灶的切除程度不断提高，而并发症、围手术期死亡率持续下降。神经外科手术治疗已经被公认为胶质瘤综合治疗中最重要的组成部分，在其中起基石作用。就手术切除范围而言，虽然主要由于伦理学方面的原因而缺乏循证医学Ⅰ级证据，但更多的其他级别循证医学证据证实，手术切除肿瘤的彻底程度与患者生存时间呈正相关，是预后的独立因素。 手术方式、影响因素及目的
胶质瘤的手术方式包括对可切除的区域进行病灶大块全切除、立体定向活检、开放活检以及肿瘤的大部切除。影响手术疗效的因素包括年龄，临床表现，手术是否减轻了肿瘤占位效应，肿瘤是否具有可切除性[包括病灶数目、病灶位置以及距前次手术的时间（复发患者）]，肿瘤是新发抑或是复发等。由于神经系统肿瘤存在异质性，为了作出准确的病理诊断，除了进行病理诊断的医生应具有较丰富的经验之外，神经外科医生也应为病理诊断医生提供尽可能多的病变组织。为明确了解手术切除范围，应在术后24～72小时内进行磁共振成像（MRI）检查。
胶质瘤的手术目的在于以下几方面：
①明确诊断；②减少瘤负荷，改善辅助放化疗的结果；③缓解症状，提高生活质量；④延长患者无进展生存（PFS）期和总生存（OS）期；⑤提供途径以便对肿瘤进行辅助治疗（如放置Ommaya化疗储液囊，Gliasite间质内放疗装置）；⑥降低进一步发生耐药性突变的概率。 手术原则解析
对于非功能区肿瘤病灶而言，其手术治疗原则已形成共识。但对于功能区肿瘤来说，大家对其手术治疗原则一直有所争论，主要焦点在于如何在切除肿瘤的同时减少手术对功能区的影响，以最大限度地保留患者神经功能。
近些年来，功能区胶质瘤手术已经由单纯解剖模式向解剖－功能模式转化，成为“事先预知、术中把握”，在多种定位和监测技术引导下进行肿瘤切除的综合性微创手术，使手术疗效明显提高。采用的新技术主要包括：①术前应用功能影像学技术，包括功能性磁共振成像（fMRI）、弥散张量磁共振成像（DTI）、磁共振波谱成像（MRS）等；②以神经导航为主的“影像学引导手术（IGS）”的手术计划制定及术中应用；③唤醒麻醉技术在术中的安全应用；④术中成像技术实现术中实时精确解剖定位，包括术中B超、术中MRI；⑤以直接皮层电刺激技术为代表的术中脑功能定位；⑥术中荧光造影及荧光显微镜的使用。 随着人们对于脑解剖学和功能学方面研究的深入，已经发现传统意义上的脑解剖功能区定位常常与临床状况不符，临床上fMRI的应用证实了这一结果，即脑功能区有时不仅仅局限于一个区域，它还能分散在各个脑叶中；同时，在产生肿瘤后这些功能区可以发生代偿和移位。这样就为术者实现既保留神经功能的又能更多的切除肿瘤提供了理论基础。由于中国各中心城市与偏远地区发展的不均一性，如果不具备功能区手术的软硬件条件，那么对于功能区或功能区近旁以及深部的肿瘤，进行大部切除/部分切除/活检也是可被接受的。 在复发恶性胶质瘤的再手术是否会使患者受益的问题上，目前还有所争议。一般认为，再次手术的目的是为了提高患者的生活质量，并使其有时间接受其他辅助治疗。有一项研究结果表明，对于复发的胶质母细胞瘤患者，再次手术后可以使患者的高质量中位生存期达到18周。对于恶性胶质瘤复发后的手术适应证，多数学者认为包括以下几点：①患者一般情况较好；②病灶较易达到，位于非功能区；③肿瘤病灶是导致患者出现神经系统症状的责任病灶，有报道认为，肿瘤复发的患者接受再次手术后，其对后续化疗的反应性提高；④对于复发的胶质
母细胞瘤，再次手术后肿瘤残留＜10 cm3，其6个月PFS率为32%,而再次手术后肿瘤残余＞15 cm3，则6个月PFS率仅为3%。