发布时间 : 星期五 文章孙南雄-人禽流感流行现状及防治策略的研究进展-全国EID研讨班-5.1-print更新完毕开始阅读ab2788e5102de2bd96058819
孙南雄，人禽流感流行现状及防治策略的研究进展
人禽流感流行现状及防治策略的研究进展
南京医科大学 孙南雄
一、预防流感大流行面临的形势与挑战 1. 流感大流行的危险极大
当前，世界比上一世纪三次流感大流行中的最后一次以来的任何时候都更加临近大流行。现已具备大流行开始所需的所有先决条件，只有一项除外，即尚未形成有效的人与人之间的传播。2003年以来，在野禽中不断发生甲型流感H5N1的流行，并传播至家禽，继而造成人类感染流感H5N1的病例不断发生，受累地域范围不断扩大，受威胁人群的数量在不断增加。每一次人感染流感H5N1亚型病例的出现，都给流感病毒朝着大流行株演变的新的机会。尽管采取了积极的控制措施，包括扑杀数以亿计的家禽，但是H5N1的暴发仍反复发生。野生候鸟现正大量死于高致病性H5N1。家鸭可排泄大量高致病性病毒而不显示疾病体征。它们在维持传播方面的隐蔽作用使禽类H5N1感染的控制变得更加复杂，并使人类更难以避免被感染的危险。
2，流感威胁的演变无法预测。
流感病毒具有连续变异性，使得流感在一个多世纪里不断地流行。鉴于流感病毒不断变化的性质，无法预测下一次大流行发生的时间和严重程度。
大流行发生的最后一步，是增强在人类的传播能力。这种传播能力的增强，可通过两种主要机制发生：①基因重组。在人或猪重叠感染人类流感病毒和禽类流感病毒时发生基因交换。重组可以突然产生在人类有传播力的病毒，表现为迅速传播、病例剧增。②适应性突变。新亚型流感病毒通过逐步突变，逐步适应在人类的生存环境。其最初表现为有限传播，如出现少量聚集的人间病例，并逐步增加。适应性突变似乎可能给世界留一些时间采取防御行动，但是不知道这一“宽限日期”会有多长。
3，预警系统薄弱
由于威胁的演变无法预测，需要有一个敏感的预警系统以追踪发现病毒行为改变的最初迹象。但是在发生禽流感的国家，由于疾病信息系统以及实验室能力薄弱，而绝大多数人类H5N1感染病例又发生在农村，使得信息收集十分困难；其次，由于经济的原因，大多数国家不能对农民及时给于适当补偿，从而阻碍了
第 1 页 共 11 页
孙南雄，人禽流感流行现状及防治策略的研究进展
扑杀家禽；第三，由于农村贫困，造成高危行为继续存在，包括传统的家庭宰食病禽等不当行为。
4，卫生资源不足会导致大流行期间的高发病率和高病死率
疫苗接种和抗病毒药物是大流行期间减少发病和死亡的两项最重要的应对措施。按照目前的生产水平，在大流行开始时以及其后数月，两者均存在数量不足和有效分配的问题。以疫苗为例，目前疫苗的生产能力仅可以满足世界人口5%的需求。就是说，如果发生流感大流行，在流行的第一年，90%以上的人口没有疫苗可供使用。
二、人感染H5N1甲型流感病毒的流行现状 1，人感染甲型流感病毒H5N1的出现
感染人和禽类的甲型流感病毒分属不同亚型，各自有严格的种族屏障。禽类H5N1甲型流感病毒在禽类中流行已有多年，对鸡、火鸡等陆生禽类可引起高度病理改变和高病死率，对水生禽类可引起慢性感染，但均不会传染给人类。
1997年5月21日, 香港1名3岁儿童死于不明原因的多器官功能衰竭。经美国CDC及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽流感病毒H5N1。这是世界上首次证实禽流感病毒H5N1感染人类。截至当年12月28日，确诊的18例病人中，6例死亡，病死率为33%。
当时正值香港在割让156年后，于1997年7月1日回归祖国，任何事件都会自然的与政治联系在一起，媒体作了大量有关H5N1病毒的报道与争论。这不仅使刚成立不久的特区政府面临着严峻的考验，也给医学界提出了新的课题。发生在禽类的H5N1型流感为什么可以感染人类？本次流感是否会演变为全球性感染流行？如何防止H5N1病毒转化变异为人类流感病毒？
WHO总干事，时任香港卫生总署署长的陈冯富珍果断采取了如下措施：1.限制进口活家禽；（每天7.5万只鸡，约占香港鸡市场的80%）；2.宰杀香港市场160万只鸡（1997.12.29）；3. 关闭香港的家禽市场；4.控制可疑的禽流感病人；5.对可能接触H5N1病毒感染的人员进行预防性治疗。此后，再没有新病例发生。1998年2月4日，香港特区政府宣布禽流感流行结束，并再次开放进口活禽。
学者们至今仍高度评价当年陈冯富珍所采取的果断措施。专家们相信，1997年香港特区政府果断决定在三天内捕杀160万只家禽的壮举，实际上阻止了流感
第 2 页 共 11 页
孙南雄，人禽流感流行现状及防治策略的研究进展
在世界范围内的一次暴发流行。香港的经验也说明，只要措施得当，流感的全球流行是可以制止，至少是可以推迟发生的。
2，从H1N1到H5N1
100多年来，人类甲型流感病毒的血凝素抗原（H）和神经氨酸酶抗原（N）在不断的变异中。每一次大的变异都引起了世界性的流行。1918年H1N1出现时，欧洲大约死亡2000-4000万人，病死率为20-40%（当时欧洲的人口为1亿）；1957年出现H2N2的流行，全球死亡100万人；1968年出现H3N2的流行，全球死亡100-200万人；1977年在H3N2的基础上，再度出现H1N1流行，并延续至今；1997年出现H5N1和H9N2的人感染病例；2003年再次出现H5N1人感染病例和H7N1人感染病例。2004年至今，每年都有H5N1人感染病例，并与人类流感H3N2、H1N1并存。
十分担心的是：1，H5N1是否会适应人类的环境，并引起人类的大流行？2，H5N1是否会与现有的人类H3N2和/或H1N1发生重组，产生足以引起大流行的新流感病毒？
3，人禽流感病毒H5N1的感染现状
从1997年香港出现18例人禽流感病毒H5N1爆发流行后的第6年，即2003年起，世界各地再次陆续出现人禽流感病毒H5N1感染的病例。截至2008年10月6日，累计387例，死亡245例，病死率为63%。其中，2003年报告4例，死亡4例；2004年报告46例，死亡32例；2005年报告98例，死亡43例；2006年报告115例，死亡79例；2007年报告88例，死亡59例；2008年截至10月6日已报告37例，死亡29例。
在累计报告的387例人禽流感病毒H5N1感染病例中，印尼137例，死亡112例；越南106例，死亡52例；埃及50例，死亡22例；中国30例，死亡20例；泰国25例，死亡17例；土耳其12例，死亡4例；阿塞拜疆8例，死亡5例；柬埔寨7例，死亡7例；伊拉克3例，死亡2例、巴基斯坦3例，死亡1例、老挝2例，死亡2例、尼日尼亚1例，死亡1例、吉不提1例，死亡0例、孟加拉1例，死亡0例、缅甸1例，死亡0例。
4，H5N1的致病性
H5N1引起人禽流感的病死率较高。统计2004年至2005年初所发生的人感
第 3 页 共 11 页
孙南雄，人禽流感流行现状及防治策略的研究进展
染H5N1亚型的57例中，死亡33例，病死率58%；同期发生的人感染H9N2、H7N7、H5N2等其它亚型的87例中，死亡1例，病死率1%。
H5N1亚型流感病毒易于突变，有从其它亚型获取基因片断的能力。分子生物学的研究证明，从1997年香港的病例和2004年1月越南的病例样本中所分离的H5N1亚型均获得了可以在人类呼吸道吸附并引起严重呼吸道疾病的基因改变的证据。1998年，对7例禽流感患者的H5N1禽流感病毒进行了序列分析，发现1997年流行的香港株H5N1（A/HK/156/97）有8个RNA片段源于人流感病毒H1N1。对7例人禽流感患者分离的流感病毒H5N1的抗原分析表明，H5N1血凝素含有多个人类呼吸道的酶切位点，而这些酶切位点是禽流感病毒对人类高度致病性的典型特征。香港株H5N1（A/HK/156/97）流感病毒血凝素氨基酸序列与经典H5N1（A/Turkey/England/91）的比较可以看出，H5N1（A/HK/156/97）血凝素基因序列中有７处插入了氨基酸或小片断多肽。香港株H5N1（A/HK/156/97）血凝素基因含有一个额外的RNA片段，此片段在禽流感病毒是一个常见的特征，但此前从未在人流感病毒上分离到。这个额外的RNA片段编码的氨基酸恰好是人体内酶的酶切位点，这是病毒能够进入人呼吸道上皮细胞的关键。
在通常情况下，只有肺或消化道细胞内的酶可以酶切流感病毒的血凝素，所以这些病毒只能感染肺或消化道的细胞。香港株H5N1血凝素基因编码的额外氨基酸所构成的蛋白质，可以被人类许多器官的酶所酶切，病毒便可以进入这些器官。这可能也是人感染H5N1的患者易造成多器官损伤的原因。
研究表明，从禽流感患者分离的禽流感病毒对家禽仍有致病性，因而人一旦感染上禽流感病毒，就可能随人的旅行，把禽流感病毒传播给全世界数以亿计的家禽。H5N1对人类的威胁更在于与人流感病毒的主要流行亚型，如H3N2的基因整合。当H5N1的感染同时发生在H3N2感染者时，H5N1有可能从H3N2毒株获得更多的遗传特征，形成可以造成“人－人”传播的新亚型，流感的大流行就有可能发生。
5，目前对人感染H5N1流感病毒的几点共识
⑴ H5N1流感亚型是导致人类流感大流行的候选病毒。H5N1流感亚型已经多次试图跨越种属的界限，“禽-人”病例有增多的趋势。WHO已经将H5N1流感亚型列入2005年修订的《WHO全球流感预案》 （WHO global influenza
第 4 页 共 11 页