发布时间 : 星期三 文章WHO手卫生指南翻译稿1更新完毕开始阅读ad6a7435ee06eff9aef807ab
方法：用玻璃盖盖紧量筒，彻底摇晃内容物（大约807.7ml），然后将量筒和另一个量筒放置在一起（含有大约200ml蒸馏水或煮沸过的水），在20℃±1℃的水浴中30分钟以稳定温度。30分钟后将温度调节后的蒸馏水或煮沸过的水加满量筒至1000ml，再摇晃量筒。
酒精是活性成分，需要注意许多其它成分的干扰。所有成分应不含芽孢（例如使用过氧化氢杀死或工业上的方法滤过）。当使用过氧化氢自动灭菌的消毒剂，如芽孢来源于主要成分或反复使用的瓶子（因此加强观察），因为它的腐蚀性使3－6％过氧化氢的使用变得复杂。决定加用过氧化氢需要进一步的研究，包括在不同国家的使用限制和低浓度溶液的储存问题。
应减少摄入的可能性，例如由于糟糕的香味添加剂如甲基乙烷酮（96％乙醇中1％），会增加产品的毒性，万一意外摄入会增加毒性、成本和由此产生的很多问题。然而上述配方不含有糟糕的气味添加剂，任何加入上述配方中的添加剂均要标明。上述配方意外摄入后应没有毒性。添加着色剂区别于其它液体，但是不能加入有毒、易过敏或具有抗菌活性的物质（见第1部分，11节）。应根据国家的指南标注配方。 为进一步降低滥用的风险和更好地在由于文化或宗教原因外用酒精有问题的地区推广产品（见第1部分14.4节），产品名应避免使用“酒精”，应提到使用抗菌剂的手揉搓剂。配方应采用液体，因为凝胶的活性目前看来没有液体剂有效
（135，247）
；此外凝胶会增加产品的成本
（135）
。
灭菌的蒸馏水是用于产品的最好成分，煮沸过的水同样可以使用。甘油作为保湿剂加入配方会由于手感好而增加产品的接受程度。其它的保湿剂也可以使用，它应是无毒、便宜、不会引起过敏、可溶于水和酒精，选择甘油是由于它安全。使用低浓度的甘油需要进一步研究，目的是降低对手的粘性。
WHO建议配方的手揉搓剂可用于手卫生消毒和外科手准备。另外加入洗必泰可以增加额外的持久活性（见第1部分，9.4节和9.13节的优势），但是这样会使产品复杂并增加成本。含高浓度酒精的配方，特别是含异丙醇的产品，可以确保用于外科洗手的持久活性。
在执行策略范围内，在国家层面使用WHO建议的配方，应先在一定小范围内试点，评估其可行性和接受程度。在上市前应该通过美国（ASTM）和欧洲（EN）标准的认证。
9.15.3 产品的成本
WHO建议的手揉搓剂应该尽可能的在主要的药厂或工厂的制造部门制造。按照当地的法规，政府应该尽可能鼓励当地的产品，支持产品的监测流程和尽可能地降低成本。因为纯乙醇高度易燃，而且10℃就可能燃烧，所以企业应直接稀释到上述浓度。70％m/m的乙醇和70％m/m异丙醇的燃点分别为20.5℃和21℃。高温下的存贮更应该注意(见第一部分，9.14.1节)
WHO建议的手揉搓剂成本可能根据每个国家有所不同，有必要进行原料和实验成本、评估成本和原料的研究。举个例子，2005年一家瑞士医院药剂科做酒精类揉搓剂成本是每100ml为0.57欧元。500ml为1.74欧元，1000ml为3.01欧元。溶液含有0.5%葡萄糖酸洗必泰和异丙醇（68.5g）。在巴西70％m/m乙
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醇和2％甘油的酒精类配方，100ml一次性瓶装价格为0.45美元，1000ml为3美元。然而许多其它的商业产品的价格可能更高。
9.15.4安全标准 建议的手揉搓剂应在WHO设计的独立实验室，按照国际标准测试其有效性（见第一部分，第8节）。关于皮肤反应，使用酒精类揉搓剂应该比频繁使用水和皂液洗手更有效（见第一部分，11节）。如上述手揉搓剂应该尽可能无毒，万一意外或故意摄入也不会造成危害。
9.15.5分发
为避免芽孢菌污染
（261）
，最好使用一次性瓶子包装，尽管重复使用有降低成本和废弃物管理的优势。
大的容器应该防止蒸发，病房最大容量为500ml，手术室使用1 L，适用于墙式取液器。防渗漏的口袋包装应该可以得到和独立发放给医护人员，但是应该强调的是产品的使用应该在医疗机构内使用。制造或重新罐装应该遵循怎样清洁瓶子的规范（例如压力灭菌、煮沸、含氯制剂化学消毒等）。压力蒸气灭菌被认为是最合适的方式。重复使用的瓶子不应直接添加，除非彻底排空和清洁。
重复使用的瓶子的清洁过程为：清空的瓶子应送到中心供应室，使用标准操作方法进行再处理。瓶子应用清洁剂和水彻底洗净，没有残留液体。如果瓶子耐热，可煮沸消毒。任何时候应尽可能使用加热消毒，而不是化学消毒，因为化学消毒不仅增加成本，而且需要额外的步骤冲洗残留的消毒剂。化学消毒可用1000mg/L的含氯制剂浸泡15分钟，然后用灭菌水或开水冲洗置在取液器上干燥。干燥的瓶子应盖好盖子，以防灰尘。
10．外科手准备
10.1外科手准备剂的演进
历史上李斯特（1827－1912）证实了消毒降低手术部位感染的有效性以就要求恰当的手术部位消毒和外科医生手消毒洗手，并常使用刷子刷手
（362）
（361）
（360）
（359）
。热力或化学消毒后，瓶子应倒
。当时还没有外科手套，所
。19世纪的几十年里，外科洗手还是用抗菌皂和温水
。1894年开始建议三步：1）用热水、药物皂和刷子洗手5分钟；2）用90％
（362）
乙醇刷手3－5分钟；3）用“消毒水”冲洗擦干手后用70％乙醇洗手3分钟5分钟的方法也很常见
（129）
（20）
。1939年Price建议用肥皂、水和刷子洗手7分钟，毛巾
（363,364）
。外科洗手的时间从超过10分钟降低到了5分钟。即使在今天
。一项研究发现不同国家的外科手准备方法都不尽相同
（365）
。
（366）
无菌手套的发明并没有排斥外科手消毒的必要性。无菌手套降低了手术部位的感染传播性病原体从病人传给医生的风险
（367）
，减少了血液
。然而18％（5－82％）的手套在术后都有很小的破损，超过80％
（368）
未被外科医生发现。手术2小时以后，35％的手套有破损，这就使水能够在无压的状态下渗透入手套内
。
34
戴双层手套可以降低术中手套破损的风险，但是仍有4％在术后未被发现不能完全防止细菌污染手
372）
（371）
（369，370）
。另外未使用过的手套也
（27，
。尽管戴了手套，手术人员中的手污染导致多起感染爆发的报告已有报导
（373）
。另外一起手术部位感染爆发在外科医生使用非抗菌皂液代替原先的抗菌皂液以后。尽管这些间接
的迹象表明需要外科手消毒，但是术前要手消毒从未有随机、可控的临床研究。一项随机研究清楚地显示酒精类揉搓液对洗必泰在体外实验的优势并未证实降低手术部位感染再作一次，也不会被伦理委员会接受。
手套降低医护人员血液传播病原体的职业暴露风险。在骨科手术中，戴双层手套已经作为显著减少手套破损的习惯，但是难于保证手术过程中手套还会破
（374）
（129）
。尽管这样这个研究不会重复
。由于手术后手套破损的概率很高，所以就需
要具有持久活性、并能杀死HIV或肝炎病毒等血液传播性病毒的消毒剂，尤其是万一手术过程中医务人员的手套撕破而暴露在这些病毒中
10.2外科手准备的目的
外科手准备的目的是减少手术医生手部皮肤细菌的释放，因为手术过程中手套的破损会导致细菌释放到手术伤口
（375）
（367）
。
。与卫生洗手和手揉搓相比，外科手准备必须清除暂驻菌，降低常驻菌
（345，376）
。还必
须抑制手套下细菌的再生。外科手套下的细菌快速再生发生在使用非抗菌皂洗手，而使用抗菌皂液洗手，细菌再生较慢。皮肤菌落，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌，丙酸杆菌属和棒状杆菌属很少引起手术部位感染，但是有植入物的手术或坏死组织存在的手术，只要100CFU就会引起这样的感染
（377）
。微生物的毒
力、暴露的范围和宿主的防御能力是术后感染的关键因素，超过手术技术的影响力。此外外科手术准备产品必须在手术开始时清除暂驻菌并显著减少常驻菌，并持续抑制微生物的再生直至手术结束。
外科洗手液的抗菌活性应尽可能广谱，对细菌和霉菌有效
（378）
。病毒不是引起手术部位感染的主要因
素，因此审批时不需评价对病毒的作用。相似地，对芽孢菌的活性不是国际测试程序的要求。在抗生素相关的腹泻爆发案例中，35名医护人员中59％的人员直接接触感染病人后感染了艰难梭菌，43％的医护人员手上发现细菌生长
（63）
。另一研究发现73名医护人员中的14％细菌培养发现艰难梭菌
（64）
，通过污染
的手传播芽孢的可能性不能排除。梭菌属的感染，尤其是介入手术过程中的产气荚膜梭菌可引起致命性的感染如可导致骨科手术后不明原因的死亡
10.3外科洗手产品的选择 需要评估外科手准备消毒剂减少手部细菌的能力包括：1）洗手后即刻2）戴手套后6小时（持久活性），和3）多次使用5天后（累积活性）。美国推荐的指南中，即刻和持久活性被认为是最重要的，外科洗手液应该能显著降低完整皮肤上的微生物，含有无刺激性的消毒剂，拥有广谱抗菌、快速、持久活性见第一部分，第8节。
35
（381）
（379）
或成为术后未分类梭菌属的感染源
（380）
。
，
多数指南禁止外科手术人员佩戴首饰和手表和手术室内应予禁止
10.4使用抗菌皂液的外科手消毒
（383，384）
（7，382）
。人工指甲是一项重要的危险因素，在外科团队
（384）
。它们会改变正常菌群，并影响正常的洗手效果。
包括商用手揉搓配方在内的不同活性的化合物已经在第一部分，第9节中描述过了。最常见的用于外科手消毒的产品是含有葡萄糖酸洗必泰、碘伏或三氯生的皂液或普通肥皂
（203，277，298，385，387）
。含有三
氯生的产品已经作为外科手消毒进行过测试，但是三氯生主要是抑菌作用，对铜绿假单胞菌无效，并会引起水污染
（388，389）
。六氯酚在全球范围已被禁止，因为皮肤吸收后有毒性反应
（26，286）
。使用葡萄糖酸洗
必泰或碘伏，具有相似的初始杀菌作用（70％－80％），重复使用可提高到99％。使用碘伏后会出现细菌的快速再生，而使用洗必泰没有此情况
（346）
。六氯酚和三氯生清洁剂即刻作用弱，但是均有较好的残留活
性。因为洗必泰和碘伏能提供相似的有效性和较低的毒性，快速、广谱活性，所以不再讨论六氯酚和三氯生。碘伏是最广泛使用的外科消毒剂之一，尽管体外和人体实验都证实它的有效性低于洗必泰，包括过敏反应更多见，没有相似的残留活性
（192，343）
，手术结束时使用碘伏的手的细菌数甚至会高于洗手之前。
温水会使消毒剂和皂液更有效，但是热水会丢失更多具有保护作用的脂质，因此应避免使用热水洗手。
10.4.1洗手时间的要求
Hingst和其同事比较7种不同产品洗手后3分钟和5分钟的手部菌落数品，3分钟和5分钟的效果相似。
O’Farrel比较了全髋手术前使用4％葡萄糖酸洗必泰洗手5分钟和10分钟的即刻作用和手术后手部细菌计数
（390）
（298）
。结果显示使用相同的产
， 即刻减少菌落数10分钟洗手优于5分钟洗手；但手术后手部细菌计数洗手5分钟的平均
菌落数只轻微高于洗手十分钟，但是刷手后和手术后两者菌落计数的log值的平均数，在手术时间较长（>90分钟）的操作为洗手10分钟更高，因此研究建议全髋手术采用5分钟洗手。
O’Shaughnessy使用4％葡萄糖酸洗必泰2、4、6分钟洗手的研究发现三组洗手后菌落数均下降，洗手2分钟以上无任何优势。这项研究建议外科第一次洗手使用4分钟，以后洗手只需2分钟葡萄糖酸洗必泰洗手2分钟和3分钟这项调查建议2分钟的操作流程。
Poon和其同事研究使用10％碘伏的不同的洗手技术果相似，因此认为强力擦洗没有必要。 10.4.2刷子的使用 几乎所有的研究不鼓励使用刷子。早在1980年代Mitchell和其同事建议免刷外科洗手次性的海绵或海绵与刷一起使用已显示和使用刷子具有相同的效果
（395－397）
（394）
（393）
（392）
（391）
。比较4％
，两组平均菌落数有显著性统计学差异，2分钟细菌降低数更高。
，研究发现洗手30秒和20分钟浸泡消毒效
。使用一
。近来几乎所有的研究都不鼓
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