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经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)
为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：
I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
H a类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Hb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下：
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平c：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。
一、PCI成功的定义
1．血管造影成功：成功的PCI使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至50％以下伴TIMI 3级血流为血管造影成功。随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至20％以下方被视为造影成功。
2．操作成功：PCI操作成功指PCI达到血管造影成功标准且住院期间无莺要临床并发症[如死亡、心肌梗死(MI)、急诊靶病变血管重建(TLR)]。
关于死亡、MI和，l’LR的定义：本指南推荐采用学术研究联合会(academic research consortium)共识¨1的定义：(1)死亡指PC]术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有关的死亡。(2)围术期MI指术后48 h内新出现的Q波和 (或)心肌损伤的生物标志物升高。对基线心肌生物标志物正常的患者，术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于3倍正常上限定义为PCI相关MI。(3)TLR指由于有缺血症状或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度>50％而进行的血管重建术。 3．临床成功：(1)PCI近期临床成功：指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。(2)远期临床成功：要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。近期成功以后，再狭窄不能认为是并发症，而是一种对血管损伤的反应。有重要临床意义的再狭窄的发生率可以用术后对靶血管施行血管重建的频率判断。
二、对开展PCI的医疗机构资质及术者的要求
PCI是一项侵入性治疗技术，具有潜在风险，为规范心血管病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范”1，该规范要求开展PCI的医疗机构应为三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介人诊疗病例不少于200例，
其中治疗性病例不少于100例，血管造影并发症发生率低于o．5％，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0．5％。要求从事PCI的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成PCI不少于50例。
一、PCI的一般指征
1．慢性稳定性冠心病： PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。但糖尿病合并多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。
2．非ST段抬高ACS：包括不稳定性心绞痛和非sT段抬高MI。进行危险分层，极高危患者(符合以下1项或多项)：(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30 min，濒临MI表现。(2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低 (≥2 mill)持续不恢复或范围扩大。(3)有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现。(4)严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。中、高危患者(符合以下1项或多项)：(1)心肌生物标志物升高。(2)心电图有ST段压低(<2 mm)。(3)强化抗缺血治疗24 h内反复发作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)PcI后或CABG后。(7)左心室射血分数(LVEF)<40％。(8)糖尿病。(9)肾功能不全 (肾小球滤过率<60 ml／min)。应尽快进行PCI。 3．急性STEMI:
1)直接PCI：对所有发病12 h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗
死相关血管(IRA)称为直接PCI，对于STEMI患者直接PCI是最有效降低死亡率的治疗。但是尽可能缩短D-to-B时间是关键。不能因延缓或等待PCI而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病3 h以内患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗。
2)转运PCI(transfer PCI)：转运PCI是直接PCI的一种，主要适用于患者所处的医院无行直接PCI的条件，而患者有溶栓治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但发病已>3 h，尤其为较大范围Ml和(或)血液动力学不稳定的患者。STEMI转运PCI的推荐指征：就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病>3 h、<12 h患者(I类推荐，证据水平B)
3)补救PCI(rescue PCI)：补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。溶栓剂输入后45—60 min患者，胸痛无缓解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败。
4)易化PCI(facilitated PCI)：易化PCI是指发病12 h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通IRA时间，使药物治疗和PCI更有机结合。易化PCI一般使用溶栓剂或血小板糖蛋白Ⅱb／19 a受体拮抗剂或它们的不同组合。但以ASSENT-4H¨为代表的临床研究结果表明，易化PCI结果劣于直接PCI。因此，目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略(Ⅲ类推荐，证据水平B)。虽然时出血风险很低的年轻、高危的STEMI患者90 min内不能立即PCI时可考虑应用，这也仅属可考虑的下策(II b类推荐，证据水平c)。然而非全量溶栓剂和(或)其他抗栓药物及不同组合的易化PCI研究仍正在进