发布时间 : 星期日 文章介入治疗指南更新完毕开始阅读ae9276254b35eefdc8d33341
行中。
5)早期溶栓成功或未溶栓患者择期(>24 h)PCI指征：这类患者差别较大，有的IRA已开通，有的IRA仍处闭塞状态，在后期进一步的干预方案上也有较大的差别，因此，这类患者要有详细的临床评估。
PCI方法的选择 一、BMS和DES的选择
临床上DES和BMS选择的原则：能耐受至少1年的双重抗血小板治疗患者，特别是易发生再狭窄的病变，可首选DES。对所有置入DES者，术后双重抗血小板治疗均应至少1年B1；对支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉和左主干病变等，术后双重抗血小板治疗可延长至1年以上。按方案停用氯吡格雷后，低剂量的阿司匹林应长期服用。而因各种原因对双重抗血小板治疗难以坚持1年或有较高出血风险者，以及预期进行非心脏手术的患者应选用BMS。 二、单纯球囊扩张
心肌供血范围不大、血管内径小(<2．5 trim)的冠状动脉发生病变并引起临床症状时，经球囊扩张后达“支架样” (“stent．1ike”)管腔疗效，则行单纯球囊扩张术。分叉病变PCI时，如分支血管内径较小且仅起始部狭窄，通常主张仅对主支血管行支架术，而分支血管行球囊扩张术即可。有时，经“对吻”(kissing)球囊扩张后疗效满意，也无需置入支架。 三、冠状动脉斑块旋磨术
目前，仅在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前不能对狭窄病变作适当扩张时，可考虑使用冠状动脉斑块旋磨术(I类推荐，证据水平C)[I．9H。DES术时，为了使支架均匀贴壁，对某些钙化病变可行冠状动脉斑块旋磨术。
四、定向性冠状动脉斑块旋切术
仅在技术熟练的介入医生，定向性冠状动脉斑块旋切术町用作首次开H／分叉及偏心性病变治疗(1I b类推荐，证据水平c)¨J”。 定向性冠状动脉斑块旋切术是惟一可对阻塞性动脉粥样硬化斑块或再狭窄病变进行活组织检查的方法。 五、支架内再狭窄放射疗法
支架内(通常包括支架两端5 mm节段)再狭窄通常为内膜增生所致，尤其是BMS。支架内再狭窄的危险因素主要包括长病变(>30 mm)、长支架、小血管(内径<2．5 rain)、术后即刻管腔内径较小、完全阻塞病变、开121／分叉病变、糖尿病。尽管单纯球囊扩张术治疗支架内再狭窄安全，但复发率较高。
同时，DES术后再狭窄用放射治疗加重内膜修复延迟和增加血栓形成并发症，因此放射疗法不推荐用于DES后再狭窄 六、切割球囊
切割球囊通常装有3—4把纵向排列的金属刀片，以便在低压球囊扩张时能对斑块作切开。切割球囊可能在扩张冠状动脉开口处病变和轻、中度钙化病变时具有一定的价值。
七、远端保护装置
绝大多数PCI时，均存在冠状动脉栓塞的可能性，尤其是静脉桥血管PCI或急性心肌梗死直接PCI治疗时。桥血管病变介入治疗属高危PCI。以往随机临床研究显示，血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂并不改善旁路血管PCI疗效，带膜支架也不降低远端栓塞发生率。应用远端保护GuardWire系统显著改善桥血管PCI时心肌灌注分级。SAFER试验旧1中，GuardWire使一级终点 (30 d死亡、MI、急诊CABG、靶病变再次血管重建)下降42％。同样，应用FilterWire系统也增加桥血管病变PCI时前向血流。HRE随机对照研究显示惮J，FiherWire和GuardWire桥血管PCI的30 d死亡、MI、靶血管再次血管重建复合事件发生率分别为9．9％和11．6％。尽管远端保护装置的技术方面还需进一步改进，但目前仍是静脉桥血管病变PCI时预防冠状动脉栓塞的推荐手段(I类推荐，证据水平A)
在急性心肌梗死直接PCI时不宜常规应用远端保护装置预防冠状动脉血栓栓塞(IIb类推荐，证据水平，C)。 八、血栓抽吸装置
REMIDIA试验m1结果显示，PCI(包括直接PCI)时，在支架置入前用血栓抽吸装置(例如Diver CE)能显著降低微循环阻塞和心肌功能障碍。
冠状动脉成像及血液动力学评价
一、 冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)
每一个冠状动脉病变至少采集2个互相垂直的投射视角的图像。单个投射视角可能遗漏偏心性狭窄病变。狭窄严重程度取决于病变与“正
常”参照血管段比较而得到的直径狭窄百分数，1>50％则认为狭窄有临床意义。
二、 血管内超声(intravascular ultrasound，wus)
IVUS可明确血管壁病变的形态、性质及病变分布，并能准确测定血管狭窄程度(最小和最大管腔直径、最小管腔面积和斑块面积)，是CAG的重要补充手段，有助于介入治疗策略的选择。 三、冠状动脉内压力测定
血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域在理论上、正常情况下所能获得的最大血流之比，定义为充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的平均压与动脉平均压的比值。
无论微循环功能和血流状况如何，正常血管的FFR值应为l；如果FFR<0．75，通常认为心外膜血管的狭窄病变有血液动力学意义FFR>0．94是支架置入理想的指标，与IVUS观察到的支架放置理想相关性良好。
四、光学相干断层扫描(optical coherence tomography， OCT) 利用光纤干涉仪和能发射低能量、波长1320 Sill的近红1．OCT的临床应用：在不稳定性斑块的识别中，OCT对病变内脂质结构的识别有重要的临床应用价值。
OCT不适合于血管壁深层结构的显像如深部钙化、血管外膜和支架周围组织。
五、多层CT(muhislice computer tomography，MSCT)