发布时间 : 星期日 文章内科学试题更新完毕开始阅读b0cc919251e79b89680226c0
C． 类风湿性结节的本质是血管炎的一种表现 D． 晨僵常被作为观察本病活动的指标之一 E． RA最基本的病理变化是滑膜炎
26．女性，39岁。四肢关节红肿疼痛10年，表现为反复双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，查RF 583?g/dl，ESR 90mm/hr，曾予MTX和非甾体抗炎药联合治疗，效果欠佳，近1月来加用环孢素。下列说法不正确的是： A． CsA主要选择性抑制T淋巴细胞功能 B． CsA主要选择性抑制B淋巴细胞功能 C． CsA不损伤造血系统
D． CsA的主要毒副作用为肝肾损害
E． 地尔硫卓抑制肝药酶活性，减少CsA代谢，提高其浓度，故二者常合用
27．女性，23岁。双手近端指间关节红肿疼痛半年，伴活动障碍、晨僵，活动后好转，晨僵持续时间>1小时/天，疑诊为类风湿性关节炎。以下各项检查组合中，除哪项外，出现后即可确诊类风湿性关节炎：
A． 对称性关节肿痛大于6周，体检发现肘关节伸侧皮下结节 B． RF阳性，关节滑液检查示白细胞增多 C． RF阳性，手X线示骨质疏松 D． 腕、掌指关节红肿，RF（+）
E． 手X线示近端指间关节间隙狭窄，双肘、膝关节红肿
28．女性，45岁。反复双手近端指间关节红肿、疼痛2年，并逐渐发展至掌指关节、双腕关节，多为对称性发作，伴晨僵，活动后好转。查ESR 90mm/hr，RF 152ku/L，诊断为类风湿性关节炎，下列关节中受累最少的是： A． 颈椎可动小关节 B． 髋关节 C． 颞颌关节 D． 骶髂关节 E． 膝关节
29．男性，38岁。反复双膝、双腕、近端指间关节、双踝关节肿痛半年余，伴乏力、低热、晨僵。查RF 106ku/L，ESR 69mm/hr，拟诊类风湿性关节炎，下列较少出现的X线表现为： A． 关节端骨质疏松 B． 关节间隙狭窄 C． 关节面穿凿样破坏 D． 软骨下骨质硬化 E． 关节骨性强直
30．女性，23岁。双手腕关节红肿、疼痛3个月，伴低热，全身乏力。当地拟“风湿性关节
炎”，予PG治疗效果欠佳，并逐渐发展至双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节而就诊我院。查血ESR 68mm/hr，RF 583?/dl，拟类风湿性关节炎。在治疗方面，哪一种药物不属于慢作用抗风湿药： A． 甲氨喋呤 B． 柳氮磺胺吡啶 C． 青霉胺 D． 环磷酰胺 E． 布洛芬
A4型题（病历组最佳选择题） 题31－34
某女，40岁，低热，双手腕、掌指、近指关节肿痛，伴晨僵每天2小时以上，病史5年，加重2月。查体示双手腕关节、掌指关节肿胀，双手手指尺侧偏斜，屈曲畸形。 31.你认为最可能的诊断是： A. 类风湿关节炎 B. 系统性红斑狼疮 C. 强直性脊柱炎 D. 风湿热
E. 痛风性关节炎
32.如明确诊断，你认为最有意义检查是： A. ASO
B. 抗ds-DNA抗体 C. HLA-B27 D. 血尿酸 E. RF
33.治疗该病的一线药物是： A. 布洛芬 B. 柳氮磺胺吡啶 C. 强的松 D. 雷公藤 E. 环磷酰胺
34.控制病情发展，缓解病情治疗的最佳药物是： A．强的松 B．地塞米松 C．柳氮磺胺吡啶 D．甲氨蝶呤
E. 环磷酰胺 题35－36
女性，60岁，确诊RA 30年，长期服用强的松15mg/d，双手手指尺侧偏斜，屈曲畸形，右髋关节疼痛伴活动障碍，X－ray示双手关节间隙狭窄，关节强直伴半脱位，右股骨头密度不均，见骨质吸收破坏。 35. 患者X线表现为第几期： A. I期 B. II期 C. III期 D. IV期 E. V期
36. 其右髋关节病变的最可能诊断是： A. 骨质疏松
B. 类风湿关节炎侵犯至髋关节 C. 髋关节结核杆菌感染
D. 类风湿关节炎侵犯至髋关节合并骨质疏松 E. 股骨头缺血性坏死 B1型题（最佳配伍题） 题37－40 A. 甲氨碟呤 B. 雷公藤制剂 C. CsA D. 布洛芬 E. 强的松
37. 女性，28岁RA患者，未育，经MTX＋雷公藤＋布洛芬联合治疗后症状缓解，但出现停经，那种药物不宜继续使用：
38. 女性，65岁患者，确诊RA20年，现有左侧股骨头缺血性坏死，那种药物不宜继续使用： 39. 男性，58岁，RA合并高血压、肾损害，那种药物不宜使用：
40. 男性，32岁，RA史3年，近一周出现排黑便、贫血，那种药物不宜继续使用： 【参考答案】
1. 主要有尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。主要是因为滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。 2. 类风湿结节是RA较特异的皮肤表现，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、
对称性分布，它的存在表示本病的活动。类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
3. 美国风湿病学院将因RA而影响了生活的程度分为四级：①I级：能照常进行日常生活和各项工作；②II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限；③III级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限；④IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
4. 主要是拍手指及腕关节的X线片。X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（I期）；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（II期）；关节面出现虫凿样破坏性改变（erosion）（III期）；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）。 5. 美国风湿病学院1987年分类标准：①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎。
6. 类风湿因子（RF）是一种自身抗体，可分为IgM型、IgG型和IgA型。在常规临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病，而且5%的正常人也可出现低度的RF。抗角蛋白抗体包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。它们有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。上述各抗体的敏感性虽不如RF但对RA的特异性较RF高，达90%以上。
7. 治疗RA的目的是：①减轻关节肿痛和关节外的症状；②控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能；③促进已破坏的关节骨的修复。治疗原则是早期诊断、早期治疗，药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用联合治疗方案，包括一种以上的DMARD药物的联合应用。较晚期有畸形并失去功能的关节可考虑行关节置换术。
8. 根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药（NSAID）、缓解病情药（DMARD）、糖皮质激素和诱导免疫耐受药及米诺环素类药。NSAID包括非选择性COX抑