发布时间 : 星期日 文章（自整理，已考过）内科主治医师考试-心血管系统 - 图文更新完毕开始阅读b590806dc5da50e2534d7f3f
非ST段抬高性心梗发病原因：心内膜下心梗、或冠状动脉闭塞不完全、或再通的小灶性坏死。 3、心梗定位和定范围
(1)左冠脉前降支阻塞最常见，前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗； 右冠脉阻塞，左室膈面、后壁、室间隔后半部及右室的心梗。 左冠状动脉回旋支闭塞，左室高侧壁。 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死 (2)心梗定位歌 心梗部位 前间壁 局限前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁
导联改变 V1、V2、V3 V3、V4、V5 V5、V6 I、aVL V1～V5 Ⅱ、Ⅲ、aVF V7、V8、V9
可能受累的冠脉 左前降支近端、间隔支 左前降支及其分支 左前降支中部或左回旋支 左回旋支 左前降支近端
右冠脉、回旋支或前降支远端不常见 后降支
注：①右心室梗死（V3R-V6R）常与下壁、后壁心梗同时出现。
②急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。 ③急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞。
④急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收缩及室性心动过速。
1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联??以此类推。
2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。
3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。
●歌诀：一定熟记该歌诀，常考（2~3分） 前间123 ①前间壁V1 V2 V3
下间123 ②下间壁V1 V2 V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF 前侧567 ③前侧壁V5 V6 V7＋Ⅰ、AVL 下侧567（只加下） ④下侧壁V5 V6 V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF 局前345 ⑤局限前壁V3 V4 V5 广前1~5 ⑥广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5
高侧L8 ⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8 正后有78 ⑦正后壁V7V8
见下加F=Ⅱ、Ⅲ、AVF ；见侧加L=Ⅰ、AVL；“间”任何时候都是代表123。 4、血清心肌酶学：（CK酶增高的水平可判断梗死面积大小）最有助于诊断的检查。 标记物 肌红蛋白 肌钙蛋白I（cTnI） 肌钙蛋白T（cTnT）
出现时间（h） 1.5-4 2-4 2-4 高峰时间（h） 2-6 12-24 12-24 持续时间（天） 1-2 7-10 10-14
肌酸激酶同工酶（CK-MB） ●记忆法：（每年必考） 4 16-24 3-4 CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我准备3，4天不理他 (1)诊断心肌梗死最特异性的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB（特异性老二） (2)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白 (3)心肌梗死溶栓指标是：肌酸激酶同工酶（CK-MB），高峰提前溶栓成功。 (4)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH（2周）
(5)反映急性心肌梗死受损心肌面积大小：CK-MB，心电图ST段抬高的幅度。 5、放射核素检查 ：心肌梗死后，为明确心肌存活状况，首选核素心肌灌注显影。 6、心脏PET检查：判断心肌存活的最佳方法。
7、超声心动图：急性心肌梗死机械并发症的最佳诊断方法。 五、鉴别诊断 (1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱表现，血压升高。腹部血管杂音。 主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。 (2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置（S1Q3T深） (3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。 六、并发症 (1)乳头肌功能失调或断裂：50％发生，可引起心力衰竭（突发喘憋，不能平卧），心尖区收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音（二尖瓣脱垂），多发生在二尖瓣后乳头肌，多见于下壁心肌梗死，手术治疗。 失调和断裂的区别：失调是间断收缩期杂音；断裂是持续性收缩期杂音（急性肺水肿引起的为断裂）。 (2)心脏破裂：常在起病1周内出现；好发左室游离壁，室间隔破裂少。胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音，伴震颤。
记忆：左室为原配，婚姻破裂了，离婚。 (3)栓塞：最常引起脑栓塞（心室附壁血栓脱落引起） 下肢深静脉血栓脱落，则产生肺栓塞。
(4)心室膨胀瘤（室壁瘤）：好发部位：左心室，不能溶栓治疗。 体征：左侧心界扩大或心脏搏动较广
心电图：ST段持续抬高（一般2周恢复，若持续抬高要考虑室壁瘤） ●记忆：室壁瘤=心梗+心界左扩+ ST段持续抬高 (5)心肌梗死后综合征（Dressler’s综合征）：表现为心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛。 ●记忆：心肌梗死后综合征=心梗+发炎、发热 七、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注（●到达医院30分钟内溶栓——90分钟内介入） (1)监护和一般治疗。
(2)解除疼痛：吗啡（最常用，减低神经耗氧量）、哌替啶。 (3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施（溶栓、PCT）
1)溶栓（常用尿激酶）：【注：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂为溶栓剂；肝素、阿司匹林为抗凝剂】。溶栓前必须行心电图检查。注意：溶栓药物对血小板聚集没有抑制作用，也不能溶解血栓中的血小板聚集物，但可能激活血小板。
适应症：无条件施行介入治疗者，除了禁忌症都可以考虑溶栓，依据是闭塞性的血栓形成。
禁忌症：歌诀：出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管）：出血性脑卒中、颅内肿瘤、可疑主动脉夹层、近期有活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。非ST段抬高心梗不宜溶栓。 溶栓再通标准（溶栓是否成功的依据）：
①●CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），是判断溶栓是否成功的指标； ②ST段于2小时内回降 >50%； ③2小时内胸痛基本消失；
④2小时内出现再灌注心律失常（频发的室早，是正常的）。
2)经皮冠脉介入治疗（PCI）：（常考点）再灌注心肌应在起病3～6h内，最多12h内进行。
经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）发病12小时内进行的紧急PTCA及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的方法。（12h以上不宜施行） 适应症：
●记忆：ST高左束阻、ST高伴休克、ST不高但梗窄（梗死相关动脉严重狭窄） 禁忌症：
●记忆：过半天，非梗死（发病超过12小时）（不是梗死的相关动脉） 补救性PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应实行补救性PCI。 (4)心律失常的治疗：
①心梗+室早或室性心动过速——利多卡因（室早室速利多）；陈旧＋室早＝β阻；室速——利多卡因；利多卡因无效时，优先选胺碘酮；室速药物无效——同步直流电除颤。
②心梗+室颤——非同步电除颤；心梗＋房颤＋血流动力学改变＝同步；室上速用洋地黄、维拉帕米无效者——同步直流电转复。
③心梗+缓慢性心律失常——阿托品； ④心梗+房阻发展到二度——人工起搏器；二、三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍——人工起搏。 ⑤β-阻滞剂：不能用于治疗，可以二级预防心梗：防止梗死范围扩大，预防猝死、降低发生率、死亡率。 ⑥心梗＋窦速＋室早＝普鲁帕酮（心律平）；室上维拉，预房胺碘酮。
(5)控制休克（心源性休克）：首选的措施：补充血容量。●低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。（禁用异丙基肾上腺素）
(6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。（左心衰——使用利尿剂；右心衰——慎用利尿剂）（考点）无左心衰时可补充血容量。
(7)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑
应用。无限期应用阿司匹林。
（8）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的处理：早期溶栓治疗可增加死亡率，早期使用抗凝治疗可提高疗效。 ★知识点：?溶栓药物：尿激酶、链激酶、rt-PA。?抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法林等。 ?抗血小板药物：阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、噻氯吡啶等。 四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗
血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类） 甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL)
治疗的歌诀：高胆他订：高胆固醇用他订类；
高甘贝特：高甘油三脂用贝特类；
心脏瓣膜病
▲病例题：四种瓣膜病的比较
二狭（梨形心） 二闭（球形心） 主狭
主闭（靴形心）
★记忆：常见心脏杂音的比较 二狭 病因 风湿性心内膜炎反复发作 感染性心内膜炎引起少见 二闭 风湿性心内膜炎的后果 亚急性细菌性心内膜炎 主狭 多由风湿性主动脉炎引起 主闭 多由风湿性主动脉炎引起 Austin-Flint（佛主） 肥厚型梗阻性心肌病 动脉导管未闭 二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 梅毒性心脏病 主动脉瓣关闭不全→重度返流者→二尖瓣相对狭窄 左室衰→肺动脉高压→右心衰 左室扩大→左室衰竭→右心衰 肺淤血→体循环淤血 主动脉瓣区（胸骨右缘2肋间）3级以上喷射性收缩期杂音 主动脉瓣区（胸骨左缘3肋间）叹气样舒张期杂音、靴形心、周围血管征 心尖区可闻及舒张中期晚期隆隆样杂音 胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音 左房扩大→左房衰竭→左室大 球形心 心尖部全收缩期吹风样杂音 血流动力学 左房扩大→左房衰竭→右室扩大→右心衰 临表 体循环淤血、梨形心 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 出现时期 舒张期 收缩期 收缩期 舒张期
杂音性质 隆隆样 吹风样 喷射样 叹气样
知识点：主闭二狭F，二狭肺闭 傻二（Austin—Flint杂音Graham Steell杂音） 1、二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变是二尖瓣粘液样变性。存在家族性，多为常染色体显性遗传。 记忆歌诀：（必记） 二尖瓣狭窄：●二哥（格斯杂音）是大侠，左房右室来，双颧隆隆样，双峰P波爱，房颤梨不了。 二尖瓣关闭不全：●风心黏变二不全，收缩吹风左肩导，左室肥大左下移。 主动脉狭窄：●主狭风心退行性，晕厥窘迫伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换为最佳