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第二章 病理产科 第一节 流产 一、先兆流产
[诊断] 妊娠28周前，出现少量阴道流血和腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫与停经月份相符，妊娠试验阳性。 [治疗]
(一)一般在门诊对症处理，适当卧床休息，禁止性生活。如为习惯性流产、高龄初产妇可酌情住院治疗。
(二)镇静剂及维生素E。 (三)中医中药辨证施治。
(四)必要时做B超检查，了解胎儿情况后决定下一步治疗。
(五)经卧床休息及对症治疗后，如阴道流血停止、腹痛消失，妊娠可继续进行；若阴道流血增多或腹痛加剧，则可能预后不良；连续测
?—HCG水平渐下降或随访复查B超无胚胎原始心管搏动或胎体活动或孕囊皱缩变形等，均预示胚胎停止发育可能。
二、难免流产
[诊断]
流产已不可避免，此时阴道流血多于月经量，或阴道流血持续2周以上，阵发性腹痛加重或阴道流水(胎膜已破)，妇检宫口已扩张，有时可见胚胎组织堵塞干宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。 [治疗]
(一)及早清除宫腔内容物，若有感染先控制感染。 (二)出血多或子宫较大时，手术前应使用催产素。
(三)出血多伴休克时，一面纠正全身情况抗休克治疗，一面清理宫腔。 (四)术后必要时给予缩宫素(催产素)。 (五)详细检查刮出物，必要时送病理检查。
三、不全流产
[诊断]
妊娠物已部分排出体外，尚存部分残留于宫腔内，使之影响子宫收缩，阴道流血不止，甚至发生休克。妇检宫口已扩张，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，子宫小于停经月份。 [治疗]
(一)未合并感染者，立即清理官腔。 (二)有感染者，则按以下原则处理：
1．如出血不多，应控制感染3～5天后再清理官腔。对曾在未消毒情况下行堕胎者，应注射破伤风抗毒素。
2．出血量多，应在抗感染的同时清理宫腔，吸出或钳夹出宫腔内容物，待控制感染后再次彻底清官。
(三)若合并休克，应先抗休克后按上述方法处理。
四、完全流产
[诊断]
妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失，妇检宫颈口关闭，子宫接近正常大小。 [治疗]
仅予以一般对症治疗。如抗炎等。
五、稽留流产
[诊断]
胚胎或胎儿在宫内死亡尚未自然排出者。子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中孕期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇检宫口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心音，妊娠试验转阴。 [治疗]
(—)确诊后，及早清除官腔内容物。
(二)子宫小于妊娠3个月者应采取刮宫术前口服乙蔗酚5mg，3次／d，持续5天。补佳乐1mg，qd，连续3-5天。
2．术前化验血小板、出凝血时间、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，若凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫术。刮宫时应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可在5—7天后再作刮宫。 3．术前做好输血准备。
(三)子宫大于妊娠3个月者应行引产。 1．同上述1～3处理。
2．静滴缩宫素(催产素)，使用前列腺素或雷凡诺尔羊膜腔外引产，促使胎儿、胎盘排出。
六、习惯性流产
[诊断]
自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、病毒感染、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。 [治疗] (一)妊娠前：
1．应测性激素、甲状腺功能，了解有无病毒感染，双方染色体检查、盆腔n超检查，必要时做子宫输卵管造影术。
2．根据检查结果给予相应治疗。
3．子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈裂伤等，有手术纠正的可能者，应予以手术治疗。 (二)妊娠后：
1．一旦确诊应避免重体力劳动、禁止性生活、不宜过度紧张焦虑。 2．酌情服镇静剂。
3．服维生素B、C、E，若为黄体功能不足者可给予黄体酮10-20mg，肌注至以往流产月份。 4．服中药补肾安胎。
5．治疗时间必须超过以往发生流产的妊娠月份。
6．宫颈内口松弛者，最好在妊娠14～16周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，妊娠足月时提前住院，待分娩发动前拆去缝线。若环扎术后有流产征象，表明治疗失败，应及时拆线，避免造成宫颈撕裂。
第二节 异位妊娠
受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。 [诊断] (一)病史：
1．大部分患者均有停经史，一般停经40-50天，但间质部妊娠，由于子宫角肌层较厚，故
常常停经3个月左右发病，出血多，病情严重。 2．过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。
(二)腹痛：为主要症状。早期时下腹—侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。
(三)阴道少量不规则流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角形组织排出，称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。
(四)休克：由于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，与阴道出血量不成正比。
(五)腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音阳性，有时下腹部可扪及包块。
(六)阴道检查：宫颈举痛明显；后穹隆饱满及触痛；宫体稍增大，其一侧可触及包块，压痛明显；病程较长时血块机化与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)粘连形成包块，质地坚硬，活动受限。 (七)其他体征：
1．全血：内出血多时，血红蛋白进行性下降。
2．低热：血液吸收，常有低热。宫外孕，合并感染时可有高热。 (八)辅助检查：
1．尿HCG：部分患者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故尿HCG阴性不能除外宫外孕。
2．血?—HCG：灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。
3．后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。
4．诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物未见绒毛，病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断，但其价值有限。
5．B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区，有助于宫外孕的诊断。
6．腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，有助于与原因不明的急腹症鉴别。
(九)需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。 [治疗] (一)手术治疗：
1．输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时，应在纠正休克同时进行手术抢救。
2．保守性手术：如需保留生育功能者，则可采取保存输卵管手术方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤压出；或将输卵管破裂处行断端吻合术等。 3．有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊，或局部注射药物。 (二)非手术治疗：
1．如血?—HCG<5～6μg／L2000IU/L，或诊断输卵管妊娠流产而全身症状较轻者，可予保守治疗。常用氨甲蝶呤(MTX)0．4mg／(kg·d)，肌注，5日1个疗程，共2个疗程。治疗期间应用B超及?—HCG测定进行严密监护。其他药物如：5—氟尿嘧啶、放线菌素D、天花粉等。 2．中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则。主要为丹参6～15g、赤芍6～9g、桃仁 6—9g，随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。
非手术治疗者必须严密观察病情，如脉搏、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、?—HCG测定，必要时仍需手术治疗。
妊娠剧吐
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum），发生率0.35%～0.47%。 临床表现
多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。 妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。
①维生素B1缺乏可致Wernicke综合征，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。 ②维生素K缺乏可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。 诊断
根据病史、临床表现及妇科检查不难确诊。
除依据临床表现外，对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。 1．尿液检查 测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。
2．血液检查 测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度，以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH值、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。 3．必要时应行眼底检查及神经系统检查。 治疗
对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射。止吐剂如异丙嗪、丙氯拉嗪、氯丙嗪或甲氧氯普胺等可肌内或静脉给药。对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者，静脉补充氨基