发布时间 : 星期一 文章第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 - 图文更新完毕开始阅读b70eac27cec789eb172ded630b1c59eef8c79a4a
2.将内部监测数据验证，纳入科室/部门负责人岗位职责中，对数据质量承担责任。 3.院长对向外公布的数据质量和结果的可靠性承担责任。 【A】符合“B”，并 对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、年度总结报告。 三、医疗保健技术管理
评审标准 评审要点 3.3.1提供与功能和任务相适应的医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 3.3.1.1 【C】 依据法律法规开展医1.医疗保健技术服务项目符合医疗机构执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任疗保健技术服务，与功务相适应。 能任务相适应。 2.有指定部门负责医疗保健技术管理工作，实行分级分类管理，有统一的审批、管理流程。 【B】符合“C”，并 1.管理人员和医务人员知晓医疗保健技术管理要求。 2.相关职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”，并 有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。 3.3.1.2 【C】 医学伦理委员会承担1.医学伦理管理委员会承担医疗保健技术伦理审核工作，重点是三类医疗保健技术医疗保健技术伦理审等以及新技术、新项目的审核。 核工作。 2.有医学伦理审核的回避程序。 3.伦理委员会讨论的结论意见应记载入相关的住院病历。 【B】符合“C”，并 相关职能部门和伦理委员会对医疗保健技术的实施履行全程监管。 【A】符合“B”，并 开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。 3.3.2医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。 3.3.2.1 【C】 建立医疗技术管理制1.按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》实行度，实行医疗技术分级医疗技术分级分类管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制度及相关技术分类管理，不应用未经规范。 批准或已经废止和淘2.一类技术由本院审核批准；二、三类技术按规定向卫生计生行政部门备案。 汰的技术。（★） 3.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 【B】符合“C”，并 1.有本院技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.有技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 3.有完整的医疗保健技术管理档案资料。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗保健技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全（用近三年案例）。 3.3.2.2 【C】 对开展母婴保健技术1.凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、助产技术、施行结扎手术和终止服务进行监督管理。妊娠手术技术服务，必须经卫生计生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服（★） 务执业许可证》。 2.相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从业。 【B】符合“C”，并 1.有母婴保健技术分类目录，包括相应具有资质人员目录。 2.有完整的母婴保健技术管理档案资料。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管，根据监管结果的评价，对母婴保健技术准入、中止有动态管理，保障母婴安全（用近三年案例）。 3.3.3有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗保健技术风险。 3.3.3.1 【C】 有医疗保健技术风险1.院长负责指定职能部门按照相关法规要求管理全院诊疗技术的应用，对用于临床预警机制和医疗保健诊疗的三类技术项目与“新技术”实施评估与再评估。 技术损害处置预案，并2.职能部门管理人员和医务人员知晓相关医疗技术风险处置与损害处置预案和处组织实施。 置流程。 【B】符合“C”，并 对可能影响到医疗保健质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 3.3.3.2 【C】 有新技术准入与风险1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 管理。 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 【B】符合“C”，并 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 2.相关职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 3.3.4开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重受试者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护受试者安全。 3.3.4.1 【C】 有医疗保健科研项目1.有医疗保健科研项目中使用医疗保健技术的相关管理制度与审批程序。 中使用医疗保健技术2.医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有充分的可行性与安全性论证、保障受的管理制度与审批程试者安全的措施和风险处置预案。 序，充分尊重受试者的3.医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有医学伦理审批。 知情权和选择权。 4.充分尊重受试者的知情权和选择权，签署知情同意书。 【B】符合“C”，并 1.医疗保健技术主管部门监管职责明确，履行监管职能。 2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的医疗保健科研项目管理制度与审批程序的管理要求。 【A】符合“B”，并 有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。 3.3.5对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。 3.3.5.1 【C】 实行高风险技术操作1.有实施手术、麻醉与镇痛、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实的卫生技术人员授权行授权的管理制度与审批程序及具体目录。 制度。（★） 2.对常见高危产科手术有管理与授权制度，管理重点是： (1)急危重症病人剖宫产术。 (2)会阴Ⅲ度以上裂伤修补术。 (3)子宫翻出复位术。 (4)三胎以上剖宫产手术。 (5)晚期妊娠子宫破裂手术。 (6)复杂性阴道/腹腔血肿清创缝合术。 (7)中央性前置胎盘。 (8)凶险性前置胎盘。 (9)剖宫产子宫切除术。 3.对常见高危计划生育手术有管理与授权制度，管理重点是： (1)有内科合并症的人工流产术、引产术。 (2)合并子宫畸形的人工流产术。 (3)节育环嵌顿取出术。 (4)人工流产后组织物残留的综合治疗。 (5)有严重并发症的中期妊娠引产术。 (6)节育环异位取出术。 4.有诊疗技术资格许可/授权管理委员会，履行相关职责。 【B】符合“C”，并 1.相关人员能知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件。 2.相关人员可通过多种形式获得授权信息。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，每三年一次再授权，授权管理资料完整（用近三年案例）。 四、住院诊疗管理
评审标准 评审要点 3.4.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。 3.4.1.1 【C】 由具有法定资质的医1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点务人员为患者提供病范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 情评估/诊断。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【B】符合“C”，并 医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制订医疗、保健、护理诊疗方案/计划提供依据和支持。 【A】符合“B”，并 医务处(科)和护理部对上述工作履行监管职责。 3.4.2根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为；用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊疗质量。 3.4.2.1 【C】 按照临床诊疗指南、疾1.医务人员能知晓本岗位应遵循的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指病诊疗规范、药物临床南等。 应用指南、临床路径，2.每个科室至少执行一个临床路径。 规范诊疗行为。 【B】符合“C”，并 1.将指南、规范、临床路径用于指导医师的诊疗活动，规范诊疗行为。 2.每个病区至少执行一个临床路径。 【A】符合“B”，并 根据医学进展与循证医学原则，结合本院现有医疗保健资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范（每年更新≥5%），保证其适用性和有效性，有执行前的培训与教育。 3.4.2.2 【C】 根据病情，选择适宜的临床检查。 3.4.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 3.4.2.4 规范使用与管理肠道外营养疗法。 3.4.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 【B】符合“C”，并 进行需要知情同意的有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 【A】符合“B”，并 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【C】 临床使用抗菌药物符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，实行三级管理。 【B】符合“C”，并 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.信息系统支持抗菌药物管理。 【C】 有肠道外营养疗法的规范或指南。 【B】符合“C”，并 对肠道外营养疗法使用处方（医嘱）实施权限管理。 【A】符合“B”，并 1.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 2.不具备药学部门集中配制条件，应由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 【C】 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 2.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 【B】符合“C”，并 对激素类药物、血液制剂使用处方（医嘱）实施权限管理。 【A】符合“B”，并 药学与临床定期评价激素类药物及血液制品使用适应症，有改进措施。 3.4.2.6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 【C】 1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 2.对使用肿瘤化学治疗处方（医嘱）实施权限管理。 3.实施肿瘤化学治疗应以病理检查结果为依据，没有病理检查结果的应通过病例讨论确定。 4.临床质控医师和临床药师共同定期评价肿瘤化学治疗药物使用适应证，有记录。 【B】符合“C”，并 实施肿瘤化学治疗的医师与护士知晓可能发生不良反应的处置预案，并遵循。 【A】 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制订。 3.4.3每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高级职称医师负责评价与核准，并记入病历。 3.4.3.1 【C】 加强住院诊疗活动质1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 量管理。 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，并执行。 【B】符合“C”，并 诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。