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附件2
金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一?2015?68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。
3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
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一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日 序号 1 检查项目 “三同时”情况 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1.1 安全设施设计 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批，存在重大变更的，是否经原审查部■ 门审查同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项■ 工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 1.2 项目完工情况 1.3 安全设施验收评价 2 子项验收结论 相关单位资质 检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安■ 全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条 件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 ■ 2.1 施工单位 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工 单位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 2.2 监理单位 子项验收结论 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理△ 单位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。 2
二、露天采场 验收人（签字）： 年 月 日 序号 检查项目 安全设施类别 检查 类别 检查内容、检查方法 检查内容：安全平台、清扫平台和运输平台的宽度，以及台阶高度、台阶坡面角大小是否与批复的安全设施设计一致。 检 查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 存在问题 检查结果 1 安全平台、清扫平台、运输平台的宽度、台阶高度、台阶坡面角 基本 △ 2 安全加固及防护 基本 △ 露天采场边坡、道路边坡、破碎2.1 站和工业场地边坡的安全加固及防护措施 水溶开采时，有害有毒气体积聚2.2 处采取的措施 水力开采运矿沟槽上的盖板或2.3 金属网 检查内容：边坡的安全加固及防护措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：采取的措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设 施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：盖板或金属网设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅 安全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：救护设备的配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安 全设施验收评价报告、现场抽查。 检查内容：救生器材的配置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安 全设施验收评价报告、现场抽查。 专用 △ 专用 △ 2.4 挖掘船上的救护设备 专用 △ 挖掘船开采时，作业人员的救生2.5 器材 子项验收结论 专用 △ 3
序号 3 检查项目 露天矿边界管理 安全设施类别 基本 检查 类别 △ 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 设计规定保留的矿（岩）体或矿3.1 段 检查内容：保留范围与实际开采范围对比。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 露天采场所设的边界安全护栏 4 子项验收结论 废弃巷道、采空区和溶洞 专用 专用 △ △ 检查内容：采场边界安全护栏设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 矿山已有废弃巷道、采空区和溶4.1 洞充填、封堵或隔离措施 地下开采转为露天开采时，地下4.2 巷道和采空区充填、封堵或隔离措施 5 子项验收结论 采场边坡监测 子项验收结论 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 查阅安全验收评价报告、现场抽查。 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法： 查阅安全验收评价报告、现场抽查。 专用 专用 △ △ 检查内容：边坡监测设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全 验收评价报告或现场抽查。 4