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医疗质量重点部门管理标准与措施
静乐县人民医院
医 务 科
医疗质量重点部门管理标准与措施
一、 手术室管理标准和措施
（一）标准：
1.术前检查齐全，准备完善。
2.术前小结，大型手术、复杂手术、危重病例、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3.择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4.麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 5.病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
6.术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 7.手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
8.消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
9.手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 10.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 （二）措施：
1.严格执行手术和围手术期管理制度。
2.择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。 3.做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症及相对禁忌症。
4.术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 5.严格执行手术分级管理制度。 6.
7.严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
8.麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
9.严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 10.严格手术器械管理，术前术后清点无误。 11.严格查对制定。
12.严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
13.及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。 14.标本必须送病检，必要时展示给病员及家属。
15.麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
16.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
17.病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。 18.急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
19.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、急诊室管理标准与措施
（一） 标准：
1.急诊急救人员相对固定（75％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2.急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
3.急诊抢救药品、器材准备齐全，设备（包括车辆）处于备用状态，能满足院内院前急救需要。
4.病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
5.各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。 （二） 措施：
1.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
2.医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。 4.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5.加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6.进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
7.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、重症病室安全管理标准与措施
（一）标准：
1．ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
2．严格执行《ICU患者转入转出制度》，对入住ICU的患者实行疾病严重程度评估。； 3．严格执行交接班制度及医生值班制度，24小时专人值班监护。 4．执行ICU管理制度及ICU探视制度。 5．病历质量按照《病历书写规范》执行。
6．消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 7．医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 （二）措施：
1．严格执行ICU工作常规。
2．ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，执行联合查房、病历讨论制度，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。 3．及时与患者及近亲属加强沟通，通报病情及诊疗计划等。 4．严格交接班，班班交接，床头交接。
5．非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。
6．患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，按我院ICU探视制度探视。 7．保持仪器、设备完好，建立仪器使用登记制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
8.加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合目标考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。