发布时间 : 星期二 文章急诊科-三基训练习题（东南大学出版社）更新完毕开始阅读b9ecc7af551810a6f424862d
次／分。意识不清，双侧瞳孔针尖样大小，口唇稍发绀。满肺可闻及湿性哕音，腹软，肝脾肋下未及。辅助检查：CHE1000 U(正常值3000 U)。
该患者可能的诊断及诊断依据是什么?急诊处理原则及注意事项。
2．陆某，男性，52岁，锅炉工。锅炉房面积狭小，约8～9 m2，室内有一扇窗，常年不开，工人食宿都在内，无机械通风。1998年03月27日夜间患者22：00压炉后关好门窗睡觉，第二天早晨约4：30分起来通炉，觉头晕、恶心、无力，瘫倒在床上。8：00被发现其已昏迷，大小便失禁。即刻送入当地医院抢救，予吸氧，激素，补液后约5 h意识转清，能正确回答问题，活动正常，略觉头晕，自动出院。出院后未继续用药，并开始工作。半月后患者出现行为异常、发呆、问话不答、记忆丧失、大小便失禁。人院查体：T：36.9℃，P：88次／分，R：21次／分，Bp：15／9 kPa。走路不稳，呈痴呆状态，反应迟钝，对答不行，远近记忆均丧失，计算力、定向力均差，对家人不认识。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺无异常；腹软、肝脾未及；肌力、肌张力正常，双侧腱反射活跃，双侧巴氏征可疑阳性。头颅CT示：双侧侧脑室前、后角周围及半卵圆中心区脑髓质密度减低。常规、生化检查正常。
该患者的诊断为何?应如何继续治疗?
3．李某，女性，30岁。因“被发现昏迷，僵卧3 h”入院，患者身边有一空药瓶，呼之不应，有大小便失禁。人院查体：T 36.0℃，HR 52次／分，RR 8次／分，Bp 80／40 mmHg。意识不清，双侧瞳孔等大等圆，d＝1.5 cm，对光反射消失，唇绀，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿哕音。腹软，肝脾未及。四肢无自主运动，神经系统检查阴性。辅助检查：血常规、肾功能正常，转氨酶正常高限，心电图示：窦缓。 该患者初步诊断及依据为何?如何进一步处理?
4．李某，男，67岁。因“胸闷、乏力、头昏、青紫3 h”被其妻子送诊，同来还有一6岁女童，三人均呈不同程度青紫，以李某为重。中午曾花费5元购买一只卤鸡，系摊贩上门推销，三人同食，李某一人吃掉大半。食后三人均感不适，逐渐加重。人院查体：T 37℃，P 110次／分，R 22次／分，Bp 90／55 mmHg。神志清楚，重度发绀，口唇、甲床、面部都呈紫黑色。两肺呼吸音清，心率快，律齐。腹软，无压痛。就诊约半小时后，李某出现昏迷，牙关紧闭，呼吸微弱，送人抢救室。
该患者的诊断如何考虑?还需如何进一步处理?
5．徐某，男性，51岁，建筑工人。既往体健，人院前一天下午在工地上工作4 h后(当天最高气温为37.5℃)，突然出现站立不稳，四肢抽搐，意识模糊，小便失禁，四肢强直，急送至我院急诊室。人院体检：T：41.5℃，HR：120 次／分，R：34 次／分，Bp：180／110 mmHg。深昏迷，球结膜水肿，双眼向左侧凝视，瞳孔直径约6mm，对光反射迟钝。呼吸急促，可闻及鼾鸣音。四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性。
该患者的诊断及诊断依据为何?如何进一步处理?
参 考 答 案
名 词 解 释
1．CO中毒迟发性脑病：急性CO中毒昏迷病人苏醒后，经历一段假愈期(1～28天，一般两周左右)，突然出现一系列精神神经症状，称为迟发脑病或后发症。有以下几种表现：①意识障碍、精神神经症状。②锥体外系障碍。③锥体系神经损害。④大脑皮层局限性功能障碍。⑤周围神经病。
2．肠原性发绀：由于食入的硝酸盐在肠道内经细菌作用还原为亚硝酸盐，亚硝酸盐吸收入血后，将血红蛋白的二价铁氧化为三价铁，形成高铁血红蛋白，使红细胞失去携氧能力，造成全身组织、器官缺氧，出现发绀症状。
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3．中暑：指高温环境中发生体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病。
4．日射病：是热射病的特殊类型病。指在头部未戴帽或无遮挡的情况下，直接受太阳辐射，头部温度急剧升高而出现一系列症状，除过高热、干热皮肤和严重的中枢神经系统症状外，病人头痛剧烈、呕吐、昏迷，头部温度常较体温高。
5．阿托品化：在治疗有机磷农药中毒时，应用阿托品后病人出现：①瞳孔较前扩大，光反射存在；②心率较前增快，达80～100 次／分；③肺部哕音消失；④颜面潮红；⑤皮肤干燥。表明达到阿托品化，则阿托品应减量维持应用，否则很容易导致阿托品过量甚至中毒。
单 项 选 择 题 1．C 8．B 15．A
多 项 选择 题
1．ABCD 2．ABCE 3．BCDE 4．CD 5．ACE
问 答 题
1．急性中毒总的治疗原则为：清除未吸收的毒物；加快已吸收毒物的排除；尽快足量使用特异性解毒药；积极对症治疗。
(1)清除未吸收的毒物：①经消化道吸收者可应用活性炭、催吐、洗胃、导泻。②经皮肤黏膜吸收者应立即除去被污染的衣 物，用大量清水或肥皂水彻底清洗。③经呼吸道进入者，立即将炳人脱离有毒环境，高流量吸氧，积极排除呼吸道内残留的毒气。
(2)加快已吸收的毒物排除：①吸氧、高压氧；②利尿；③改变尿液酸碱性；④透析疗法、血液灌流和血浆置换；⑤换血疗法。
(3)尽快足量使用特异性解毒药。 (4)积极对症治疗。 2．中暑的治疗原则： (1)撤离高温环境。
(2)降温治疗：降温是治疗的根本，必须争取时间尽快使体温降至38℃(肛温)左右。可采取：①环境降温；②体表降温；③体内中心降温；④药物降温等措施。
(3)对症治疗：包括维持呼吸功能、循环功能，防治脑水肿、肾脏损害、肝功能损害、弥散性血管内凝血，维持水、电解质及酸碱平衡，加强护理等综合治疗。 3．有机磷农药中毒的诊断要点： (1)有吞服或接触有机磷农药史。 (2)呕吐物或呼出气带有蒜臭味。
(3)有瞳孔缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动、意识障碍等表现。 (4)胆碱酯酶活性降低。
有机磷农药中毒的治疗原则：
(1)迅速清除毒物：包括皮肤、毛发的清洗，洗胃，导泻等。 (2)胆碱酯酶复活剂应用：及早、足量、反复应用。
(3)阿托品应用：注意达到阿托品化的剂量个体差异，并与阿托品中毒鉴别。
(4)对症治疗：对症治疗重点是密切观察监护心肺功能和阿托品治疗后反应，适时纠正呼吸衰竭。
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2．B 9．D 16．B 3．D 10．D 17．B 4． B 11．B 18．C 5．C 12．A 19．D 6．D 13．C 20．D 7．D 14．C
病 例 分 析 题
1．(1)诊断：有机磷农药中毒(重度)。
(2)诊断依据：农药接触史；典型临床症状(M样：口吐白沫，多汗，双侧瞳孔针尖样，满肺可闻及湿性哕音。N样：全身抽搐不止。中枢症状：昏迷)；辅助检查(CHE下降)。 (3)处理原则：①彻底清洗皮肤。②静脉应用阿托品，达阿托品化后减量维持。③严密观察病情，对症治疗，必要时人工机械通气进行呼吸支持。④适当补液促进毒物排泄。 2．(1)诊断：CO中毒后迟发性脑病。
(2)诊断依据：有CO中毒史；有半个月的假愈期；出现中枢神经系统损害的症状；CT发现中枢器质性损害依据。
(3)治疗：除对症治疗外，最重要的应进行高压氧治疗。但可能脑损害不可逆。 3．(1)初步诊断：镇静安眠药中毒。
(2)诊断依据：身边有药瓶(应有药物类别)；瞳孔缩小；中枢抑制(昏迷、呼吸慢、心率慢、血压低)。
(3)处理：①保证生命体征平稳的前提下洗胃。②试给予氟马西尼0.5 mg静脉注射，若神志、瞳孔、呼吸情况有好转，则支持诊断，并可继续给予氟马西尼持续静脉滴注。③可给予血浆灌流。④对症支持治疗(略)。 4．(1)诊断：亚硝酸盐中毒。
(2)处理：①呼吸支持，面罩给氧。②洗胃。③亚甲蓝10m1，缓慢静脉注射。④补液，给予维生素C。⑤对症支持治疗。⑥如有条件，检测血高铁血红蛋白。 5．(1)诊断：重症中暑(热射病)。
(2)诊断依据：高温条件下工作而发病；体温极度升高；伴有意识障碍。但需CT检查排除颅内器质性病变，如脑出血等。
(3)处理：①积极迅速降低体温(具体措施略)。②适当补液，并注意电解质平衡，适当补充Na+。③监测生命体征，防治并发症。容易出现MODS，如肝损害、消化道出血、DIC等。
第八章 创伤急诊
一、名词解释
1．挤压综合征 6．脊髓损伤中央综合征 2．多发伤 7．逆行性遗忘 3．复合伤 8．熊猫眼征 4．创伤后高代谢 9．张力性气胸 5．脊髓完全性损伤 10．连枷胸 二、单项选择题 1．创伤的病因中不包括： ( ) A．放射因素 B．生物因素 C．物理因素 D．化学因素
2．对于创伤病人，美国Freeland等建议，急诊医师应牢记“CRASHPLAN”，其中S代表：
( )
A．气道 B．腹部 C．脊柱 D．头颅 3．危重伤员的伤员标记卡为： ( ) A．黑色 B．黄色 C．红色 D．绿色 4．影响创伤修复的因素是： ( ) A．感染 B．异物存留或失活组织过多
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C．血液循环障碍 D．以上均是 5．重度创伤病人死亡的常见原因是： ( ) A．化脓性感染 B．休克 C．急性肾衰竭 D．ARDS 6．下列关于止血带止血法，正确的是： ( ) A．连续阻断血流时间不超过12 h B．可用绳索、电线缚扎 C．上臂扎在中1／3处 D．前臂用橡胶带缚扎 7．创伤时，如果处理时间过晚，伤口已经感染则应： A．清创 B．引流 C．缝合 D．植皮 8．可能引起急性肾功能不全的止血方法是： A．指压法 B．压迫包扎法 C．填塞法 D．止血带法 9．在重伤员的抢救中需要最先处理的情况是： A．内脏的损伤 B．休克 C．开放的伤口 D．窒息 10．在交通事故中，死亡的人数占首位的创伤为： A．胸部损伤 B．颅脑损伤 C．腹部损伤 D．四肢损伤 11．维持胸内负压的必要条件是： A．吸气肌收缩 B．呼气肌收缩 C．胸膜腔密闭 D．胸廓扩张 12．开放性气胸的紧急处理原则是： A．立即缝合胸壁伤口 B．立即作胸腔穿刺抽气 C．用无菌纱布覆盖包扎伤口 D．立即做胸腔闭式引流 13．下列哪种疾病可导致纵隔扑动： A．张力性气胸 B．闭合性气胸 C．多根多处肋骨骨折 D．进行性血胸
14．张力性气胸时，患者呼吸困难，最重要的治疗措施为： A．吸氧 B．呼吸机辅助
C．立即安放闭式引流管 D．胸腔穿刺抽气 15．外伤性血胸，胸穿抽得的胸腔内积血一般是不凝的，除非： A．给予止血药后 B．胸内有大量出血
C．补充多种凝血因子后 D．同时合并食管损伤 16．外伤后胸壁软化是由于： A．两根以上肋骨骨折 B．多根多处肋骨骨折 C．胸骨骨折 D．反常呼吸 17．张力性气胸急救原则中，首先应是该： A．输血、输液治疗休克
B．立即排气解除胸膜腔的高压状态 C．剖胸探查
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