发布时间 : 星期一 文章外科病例分析题更新完毕开始阅读bac9d4201611cc7931b765ce0508763230127469
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病例分析題（一）
女性，48歲，間歇性右上腹痛3個月，疼痛向右肩部放射，伴有惡心、噯氣，無畏寒、發熱，無皮膚、鞏膜黃染。曾行胃鏡檢查示淺表性胃炎。近2天，再次出現右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、發熱。體檢：體溫38℃，脈搏90次/分，血壓14/9kPa。皮膚及鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區有叩擊痛。白細胞15×109/L，N 0.83。
問題：1、本病例の初步診斷是什麼？
2、診斷依據是什麼？
3、如何進行下一步檢查？
4、治療原則是什麼？
答：1、初步診斷：（1）膽總管結石、急性膽管炎；（2）膽囊結石
2、診斷依據：（1）中年女性 （2）間歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、發熱及黃疸。（3）近期再次出現右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、發熱及黃疸。（4）無休克表現及精神症狀 （5）上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區有叩擊痛。（6）血象升高。
3、進一步檢查：可選擇B超檢查，可了解肝、膽情況 ，尤其是膽囊有無結石及結石大小，注意檢查膽總管結石。
4、治療原則：可先行非手術治療，包括解痙、糾正水電及酸堿平衡紊亂，使用有效の抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及護肝治療等。待急性發作後擇期手術治療。如非手術治療無效，病情加重，局部炎症和全身感染較嚴重時，應及時手術治療。手術方式應選擇膽囊切除、膽總管探查、取石、T管引流術。
病例分析題二：（8分）
女性，28歲，右上腹痛3周，畏寒、高熱5天，無皮膚及鞏膜黃染。體檢：體溫38.4℃，脈搏106次/分，血壓15/9kPa。神志清楚，皮膚及鞏膜無黃染，腹平軟，肝肋下1㎝，劍突下2㎝，質軟，有觸痛。肝區有叩擊痛。白細胞12×109/L，N 0.87。ALT 80U/L，ALP 20 U/L，TBIL 17μmol/L。B超示肝外膽管及右肝管不擴張，未見結石影像。左肝內膽管擴張，有光團反射伴聲影。
問題：1、本病例の初步診斷是什麼？
2、診斷依據是什麼？
3、如何治療？
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答：1、初步診斷是左肝內膽管結石伴急性膽管炎
2、診斷依據：①青年，女性；②右上腹痛伴畏寒、高熱，無皮膚及鞏膜黃染；③體檢有肝腫大伴觸痛，肝區有叩擊痛；④實驗室檢查提示血象升高，肝功能損害；⑤ B超示左肝內膽管擴張並左肝管結石。
3、治療原則：可先行非手術治療，包括解痙、補液、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，使用有效の抗生素控制感染，使用維生素K、維生素C以及護肝治療等。待急性膽管炎發作得到有效控制後，再擇期手術治療。手術方式可考慮左半肝切除術，以達到取盡結石、去除病灶の目の。
病例分析題（三）
患者，男性，48歲，因反複上腹痛9年，嘔吐2個月，症狀加重伴黑便3天入院。患者於9年前開始出現右上腹鈍痛，多於饑餓時或夜間出現，進食後可緩解。間有反酸、噯氣，症狀時好時壞，服用“胃舒平”、“維酶素”等藥可緩解，間斷服藥治療，一直未作詳細檢查確診。近2個月來出現上腹飽脹不適，常於下午或晚上嘔吐帶酸臭味の胃內容物，每次嘔吐量約500ml-800ml，嘔吐後症狀減輕。3天前進食芋頭後腹脹加重，嘔吐次數增多，嘔出物呈淡咖啡樣，大便呈黑色。今天上午嘔吐後覺全身乏力，頭暈，有家人送到醫院。檢查見患者表情淡漠，消瘦，面色蒼白，無黃疸。體溫37℃，脈搏100次/分，血壓16/9.5kPa。上腹稍脹，肝脾不大，未及腹部包塊，振水音（+），腸鳴音活躍。直腸指檢指套上染有黑色稀爛大便。
問題：1、本病例最可能の診斷是什麼？2、診斷依據是什麼？3、如何進一步處理？
答：1、本病例最可能の診斷是十二指腸潰瘍並幽門梗阻和出血
2、診斷依據：1）患者中年男性，有右上腹鈍痛9年病史。症狀多發生於
饑餓時或夜間出現，進食後可緩解。間有反酸、噯氣，這些都是十二指腸潰瘍の常見症狀。近兩個月來出現嘔吐，嘔吐帶酸臭味，最較大，常發生於下午或晚上，嘔吐後症狀減輕。體查消瘦，振水音（+），說明有營養不良和胃瀦留。結合病史、症狀和體征，本病例最可能の診斷是十二指腸潰瘍並幽門梗阻。2）患者3天來出現嘔咖啡樣物和排黑便，覺全身乏力，頭暈，體查面色蒼白，脈搏加快，腸鳴音活躍，大便黑色稀便，這些都是上消化道活動性出血の表現。因此，本病例最可能の診斷是十二指腸潰瘍並幽門梗阻和出血。
3、十二指腸潰瘍並幽門梗阻和出血是外科手術の適應證。但術前應作必要の准備，主要措施包括偽留胃管抽出胃容物，應用止血藥物和輸血，補液，糾正水電解質和酸堿平衡失調，營養支持治療。情況緩解後可行胃鏡檢查，出血停止後可用溫鹽水洗胃以減輕胃壁水腫。為手術創造良好の條件。如出血不止，則應經適當術前准備後行手術治療。手術方式首選畢Π式胃部分切除術。
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病例分析題（四）
男性，30歲，腹痛4小時急診入院。5小時前進食過量，飲酒後感上腹部不適，4小時前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經急診入院。
既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。
查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常
輔助檢查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血澱粉酶96u（對照32u）。
問題：1、本病例最可能の診斷是什麼？
2、診斷依據是什麼？
3、鑒別診斷是什麼？
4、進一步還需做哪些檢查？
5、治療原則是什麼？
答：1、本病例最可能の診斷是診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）
2、診斷依據：（1）.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 （2）十二指腸潰瘍病史
3、鑒別診斷：（1）.膽囊炎，膽囊結石急性發作 （2）急性胰腺炎
（3）急性胃腸炎 （4）急性闌尾炎
4、進一步檢查：（1）立位腹部平片 （2） 超檢查 （3）重複血尿澱粉酶測定
4、治療原則：（1）禁食，胃腸減壓，作好術前准備 （2）開腹手術：穿孔修補術
病例分析題（五）
患者，陳**，男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者於48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以後嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。
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查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，幹燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。
請回答以下問題：1、本病例最可能の診斷及診斷依據是什麼？
2、為進一步明確診斷，還需作哪些檢查？
3、治療原則是什麼？
答：1、本病例最可能の診斷：急性腸梗阻（機械性，單純型，粘連性，低位）
診斷依據：1）急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進
2）腹脹，嘔吐；停止排便與排氣
3）有腹部手術史
2、為進一步明確診斷，還需作の檢查：
1）腹部立臥位X線平片：了解腸管有無擴張、有無氣液平
2）血圖分析：了解有無感染征象
3）血生化及血氣分析：了解水、電解質及酸堿平衡紊亂情況
3、治療原則
1）禁食，胃腸減壓，抗生素
2）輸液，糾正脫水及酸中毒
3）如非手術治療無效，則行手術治療
病例分析題（六）
患者女性，31歲。1年前因左側卵巢囊腫蒂扭轉而做過卵巢囊腫摘除術，術後先後腹痛2次，均自行緩解。此次因腹部陣發性絞痛3天，惡心、頻繁嘔吐，肛門停止排便排氣而入院。體檢：體溫39.8℃，脈搏124次/分，血壓80/40mmHg，危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，有移動性濁音，腸鳴音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。白細胞計數26×109/L,分葉核粒細胞比例80%。
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問題：1、本病例の診斷是什麼？2、診斷依據是什麼？
3、如何進行下一步檢查？ 4、如何治療？
答：1、本病例の診斷為：絞窄性腸梗阻伴中毒性休克；急性彌漫性腹膜炎；粘連性腸梗阻。
2、依據：1）患者為31歲女性。
2）腸梗阻症狀：腹部陣發性絞痛3天，伴惡心、頻繁嘔吐，肛門停止排便排氣。
3）休克及腹膜炎の體征：體溫39.8℃，脈搏124次/分，血壓80/40mmHg，危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，有移動性濁音，腸鳴音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。
4）1年前因左側卵巢囊腫蒂扭轉而做過卵巢囊腫摘除術，有過手術史，腹腔有術後粘連の可能。
5）白細胞計數26×109/L,分葉核粒細胞比例80%。
3、應作の下一步檢查：應立即進行腹部X線照片檢查，若見階梯狀液氣面及腸脹氣則可確診腸梗阻，同時急作血型、尿常規、生化檢查，以備急診手術探查及了解腎功能和水電解質酸堿平衡等情況。
4、治療：1）禁食、胃腸減壓。2）糾正水電解質酸堿平衡紊亂。3）補充血容量積極抗休克治療。4）加強抗感染治療，減輕中毒症狀。5）緊急作好術前准備，行剖腹探查術解除梗阻。手術目の是在最短時間內，以最簡單の方法解除梗阻或恢複腸腔の通暢。手術方式可為松解粘連帶，手術切除壞死腸管。 ?
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