发布时间 : 星期一 文章功能医学问卷-女性更新完毕开始阅读c78dc7740166f5335a8102d276a20029bd6463e1
女性功能医学问卷
基 本 资 料
单 位：______________________ 姓 名：_________________ 年龄：______ 身份证号码：____________________ 出生日期：公元________年_______月_______日 身高：________ 公分 体重：_______ 公斤 血型：□ O型 □ A型 □ B型 □ AB型 肥胖指标(BMI)：过轻 ? 18.4，理想18.5-23.9，过重24.0-26.9，肥胖 ?27
体重：______ 公斤 ? 身高 ______ 公尺 ? 身高 ______ 公尺 = _____________ BMI 腰围：______ 英吋 臀围：______ 英吋 (肥胖腰围 ? 80公分，约31.5 英吋) 腰臀围比(WHR)：___________________ (理想 0.7-0.8，异常 > 0.85)
婚姻状况：□ 未婚 □ 已婚 □ 寡 □ 离婚 □ 分居 职业：_____________________ 连络住址：_______________________________________________________________ 电话：(家) _________________ (公)________________ (行动电话) _________________ 传真：____________________ E-mail：_______________________________________ 最佳联络时间：□ 上午 □ 下午 □ 晚上 时间：_________ 其它：______________
填表日期：____年____月____日
健 康 期 望
1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得：
A. 身体感觉上：□ 很满意 □ 满意 □ 尚可 □ 不太好 □ 很糟糕 B. 心理态度上：□ 很重视 □ 还算关心 □ 不太在意 □ 无所谓 2. 您接受检查的目的是希望：(可复选)
□ 早期发现疾病以利早期治疗 □ 找出身体不适的原因 □ 了解体质 □ 找出适合自己的保健方式 □ 例行性之健康检查 □ 保持青春延缓老化 其它，请详述：_________________________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可复选)
□ 改变生活型态 □ 改变饮食习惯 □ 营养辅助品 □ 药物 其它：___________ 4. 在不影响您生活的前提下，愿意为达成上述目标付出多少？
您的预算：□ 愿意完全配合 □ 1万~2万 □ 3万~4万 □ 4万~5万 □ 其它 ____ 5. 您最希望医师帮您解决的问题是(请依优先级)：
A.____________ B.____________ C.___________ D.___________ E.____________
健 康 检 查
1. 您有做例行性健康检查或病情追踪的习惯？ □ 有 □ 无
若是有，多久检查一次：________________ 最近一次检查时间：_______________ 2. 通常您做检查的医院是：_________________ 科别：__________________________
营 养 补 充 或 药 物
? 您目前有使用维他命或营养辅助品吗？ □ 是 □ 否 名称：______________________ ? 您目前有使用医师处方药吗？ □ 是 □ 否 药名：_____________________________ ? 您目前有使用中药吗？ □ 是 □ 否 原因：___________________________________ ? 您目前有进行特殊饮食吗？：□ 无 □ 养生餐 □ 素食者 □ 节食 □ 其它 _____
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个 人 及 家 族 病 史
您过去或最近的医疗状况: □ 气喘
□ 慢性疲劳症候群 (CFS) □ 忧郁症 □ 癫痫 □ 骨折
□ 头痛 / 偏头痛 □ 高血压 □ 肝脏疾病
□ 骨质疏松症 / 骨质缺乏 您是否曾经做过手术治疗？□ 否
□ 是，名称：________________ 手术日期：_______年______月 □ 是，名称：________________ 手术日期：_______年______月 □ 是，名称：________________ 手术日期：_______年______月 家族病史: □ 癌症
类型：____________________________ 关系：____________________________ □ 糖尿病
类型：____________________________ 关系：____________________________
□ 心脏疾病 关系：________________ □ 阿滋海默症 关系：________________ □ 骨质疏松症 关系：________________ □ 其它
类型：____________________________ 关系：____________________________
□ 关节炎 □ 血液凝固疾病 □ 饮食失调 □ 胆囊疾病 □ 高胆固醇 □ 肾脏疾病 □ 溃疡 □ 静脉曲张 □ 其它 :
□ 癌症 (类型：_____________________ ) □ 血栓 (深部静脉栓塞、肺栓塞)
□ 糖尿病 (类型：___________________ ) □ 肌纤维痛
□ 心脏状况 (类型：_________________ ) □ 甲状腺疾病
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饮食习惯史 (可复选)
喜爱的烹调方式：
□蒸 □凉拌 □炒 □煎、炸 □碳烤 □重口味 □清淡口味
较常吃的主食：
□白米 □糙米 □胚芽米 □五谷米 □面食 □其它： 较常吃的油类：(请写出油类名称)
□植物油： □动物油： □奶油： □其它： 较常吃的奶蛋类： 凉性：□蛋白
中性：□牛奶 □蛋黄 □起司 □优格 温性：□羊奶
较常吃的肉类：
中性：□牛肉 □鸡肉 □猪肉 温性：□羊肉 □鸭肉
较常吃的海产：
寒性：□蛤 □蟹 □海带 凉性：□牡蛎
中性：□鳗鱼 □鲑鱼 □鲍鱼/九孔
□鱼翅 □鲔鱼 □鱿鱼 □鳕鱼 温性：□虾
较常吃的坚果/榖类：
寒性：□小麦 □绿豆 凉性：□麦片 □薏仁
中性：□玉米 □黄豆/毛豆
□芝麻 □花生 □麦麸 □可可豆 □燕麦 □花豆 温性：□葵花子 □杏仁 □核桃
□油菜籽 较常吃的其它食物： 凉性：□绿茶
中性：□蜂蜜 □酵母 □香草 温性：□红茶 □胡椒 □咖啡 热性：□辣椒 □大蒜 □生姜 较常吃的蔬菜： 寒性：□竹笋 □蕃茄 □芦笋 凉性：□芹菜
□小黄瓜 □茄子 □白萝卜 □包心菜 □莴苣 □菠菜
中性：□绿花椰菜
□红萝卜 □白花椰菜 □马铃薯 □四季豆 □洋葱 □豌豆 □蕃薯 □芋头 □蘑菇
□青椒 □彩椒
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温性：□青葱 □韭菜 较常吃的水果： 寒性：□香蕉 □奇异果 □西瓜 □椰子 凉性：□木瓜
□柑桔类 □葡萄柚 □梨子
□芒果 中性：□苹果
□葡萄 □柠檬 □菠萝 □橄榄 □草莓
□李子 □梅子
□酪梨 温性：□桃子 □番石榴 热性：□荔枝
□龙眼/桂圆
饮食状况：
三餐饮食大多吃：□鱼类、海鲜
□家禽(白肉)类
□猪牛(红肉)类
平均每天吃的蔬菜份量： 份 (一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；
＝半碗煮熟的蔬菜)
平均每天吃的水果份量： 份 (一份水果＝约一个拳头大小； 香蕉、榴槤因含水量少，
所以香蕉半根、榴槤半个拳头为一份) □一星期中有七次以上外食
□每天饮用两杯以上的酒精性饮料 □除了酒精，还使用任何兴奋性药物 □每隔一段时间就会以节食来控制体重 □经常食用快餐或加工食物 □对食品添加物及防腐剂敏感 □对某些食物有急性过敏反应 □容易口渴、多喝水
□饮用含咖啡因饮料时会有不良反应 （如：茶、咖啡、可乐）
经常食用：□甜食 □面包 □蛋糕
□糖果 □饼干
经常饮用：□茶（□冰/□热）每天 杯
□咖啡（□冰/□热）每天 杯 □白开水（□冰/□温/□热） 每天 毫升(CC)
□碳酸饮料（汽水、可乐）每天 罐□果汁，每天 毫升(CC)
最近食欲：□食欲变大 □没有食欲
□暴饮暴食 □无变化 饮食禁忌：不吃 □牛肉 □猪肉 □海鲜
□生食 □其它
生活型态
睡眠 :
1. 睡眠时间 小时。
约几点睡 ，几点起床 2. 睡眠品质：□佳 □普通 □不好
原因 工作：
时间：上班时间 ，
下班时间 。共 小时 □喜欢目前的工作
□工作时间不固定 □需轮值三班 □工作烦忙、压力大 □常加班
环境：
□抽烟：每天 根或 包 □如果不抽烟，是否常接触二手烟 □经常暴露在污染空气、厨房油烟中
□对杀虫剂、香烟的烟雾、香水/古龙水 或自动挥发的芳香剂会明显地感到不舒服 □对霉菌、灰尘、宠物或其它环境因子有 敏感的反应
□在工作或居家的环境附近，有新铺的 地毯、油漆或家俱散发出臭味或气味
□经常暴露于有害化学物质，如除草剂、 除虫剂、其它有机溶剂的环境中 □经常染发，平均 _______ 月一次
□在工作或居家环境，充满了化学或电磁 辐射或处于工业区
□平均每天使用计算机的时间 小时 □所处的居住或工作的环境中，有噪音的 产生
□长途旅行后会有时差症状 □长期熬夜
□曾去卫生环境较差的地方旅行或工作 □喝到可能受污染的水(地下水或溪水)
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体能活动： □固定运动
□每周运动量常保持在三次以上，且每次 至少有二十分钟
□经常练习任何舒解压力的活动、瑜珈或静坐 □缺乏运动
□体能较差、不爱动
□运动过后感到不寻常的疲倦 □目前的体能状况限制了体能活动
休闲时光：平时假日的活动 □睡觉 □上网 □做家事
□看电影、电视 □户外活动 □逛街 □加班
□其它：