发布时间 : 星期三 文章功能医学问卷-女性更新完毕开始阅读c78dc7740166f5335a8102d276a20029bd6463e1
月 经 史
1. 女性月经来潮的前一周左右出现的种种不适症状，称为经前症候群(PMS)。 请您仔细核对以下的症状，您在最近或过去是否曾经发生过：(可复选) □ 轻微身体不适 □ 四肢肿胀 □ 注意力不集中
□ 腹胀 □ 乳房胀痛 □ 睡眠障碍
□ 体重增加 □ 肌肉疼痛与不适 □ 食欲改变
? 您过去的经前症候群状况为何？ □ 未注意 □ 有时 □ 月经来潮皆有 □ 很严重 ? 您最近是否有经前症候群的困扰？ □是 □否 若是有，在何时发生： ___________ ? 经前症候群的症状是否会因您年龄的增加而渐严重？ □ 是 □ 否 ? 请描述一下您是否注意到那些事物会引起经前症后群？
____________________________________________________________________ ? 请描述您目前的月经状况？(可复选)
□ 规则 □ 不规则 □ 凝块多
□ 量少 □ 量多
□ 偶发性 □ 无经期
□ 褐色经血 □ 鲜红经血
□ 经前点状出血 ( ? 3天) □ 经后点状出血 ( ? 3天)
2. 在您月经期间曾出现不适或疼痛吗？ □ 是 □ 否 3. 您曾经有月经不来的现象吗？ □ 是 □ 否 4. 您的初经年龄：_________ 岁
5. 前次月经开始日(LMP)：___月___日，经期天数：____天，通常隔多久来经：______天 6. 在两次月经周期间是否曾经有出血的现象？ □ 是 □ 否 何时：_______________ 7. 以下检查项目您最后一次检查的时间为何时：□ 没有 □ 有 : 请填写时间
? 抹片检查 ____________________ ? 胆固醇检查 __________________
? 骨质密度检查 ________________ ? 荷尔蒙检查 __________________
? 乳房超音波或X光检查 __________ ? 甲状腺检查___________________ 8. 您曾经服用荷尔蒙(合成或是天然)吗？ □ 是 □ 否
9. 若您目前未持续使用荷尔蒙，请简单描述原因。另外，请说明您对于荷尔蒙疗法(HRT)的看法。________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 10. 您有尝试使用另类疗法或是服用中药或相类似的产物吗？
□ 是 □ 否 请说明：_______________________________________________
____________________________________________________________________ 生 产 史
1. 您目前有性生活吗？ □ 是 □ 否 若是有，性频率： □ 很少 □ 有时 □ 经常 2. 您对于您的性生活互动关系满意吗？ □ 很满意 □ 满意 □ 尚可 □ 待加强 3. 您准备怀孕吗？ □ 是 □ 否
4. 最近数月是否有避孕？ □ 是 □ 否 持续时间：__________________________ 5. 过去是否有避孕？有面临问题吗？请描述之。_________________________________ ____________________________________________________________________ 6. 您有小孩吗？ □ 是 □ 否 男孩 ______ 位，女孩 _____ 位
7. 怀孕次数：_____________ 分娩次数：____________ 流产次数：____________
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妇 科 史
1. 您曾经做过子宫切除术吗？ □ 是 □ 否 若是有，何时进行：__________________ 2. 您曾经做过部份或是全部卵巢切除吗？ □ 是 □ 否 若是有，何时进行：__________ 3. 您曾经做过输卵管结扎手术吗？ □ 是 □ 否 若是有，何时进行：_______________ 4. 您曾经做过子宫颈抹片检查吗？ □ 是 □ 否 若是有，何时进行：_______________ 结果若是异常，原因为何？如何治疗？请描述之。
___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5. 在过去或是现在您是否曾经有您下列的状况：
□ 阴道疱疹病毒(HSV) □ 子宫颈癌
□ 阴道乳突病毒(HPV) □ 子宫颈表皮化生不良 □ 卵巢囊肿(PCO)
□ 骨盆腔感染
□ 颜面或是身体毛发生长快速
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□ 子宫肌瘤 □ 乳房纤维瘤 □ 不孕症
女 性 荷 尔 蒙 评 量 表
姓名：_____________ 年龄：_________ 表日期：______年______月______日
请您检视下表，想想您目前是否有以下的症状，并依您表现的程度给予评分 评分方式如下：0分 无症状、1分 轻微、2分 中度、3分 严重、4分 非常严重 A：低雌激素 1. 热潮红或夜间盗汗？ 评分 7. 肌肉无力，感到虚弱？ 评分 8. 对于逻辑思考与解决问题的能力降低？ 2. 感到很忧郁、易退缩、绝望、冷淡？ 3. 觉得没有体力，更疲劳？ 4. 性接受度、性满意度与性欲减少？ 5. 阴道疼痛、干燥或搔痒？ 6. 失眠、翻来覆去不易入睡或时睡时醒？ 7. 不易记住事情与容易遗忘？ 8. 情绪低下，外出次数减少？美好感觉、快 乐时光与对事情的关心度降低？ 9. 咳嗽或打喷嚏时有漏尿的现象？ 10. 对事情的接受度低？说话与写字时思考 困难？脑力减退？ B：低黄体酮 1. 关节疼痛或关节炎？ 2. 点状出血、间歇性出血或曾经有子宫异常 出血的现象？ 3. 发炎浮肿的现象？ 4. 过敏与气喘渐趋严重？以前无而现在有？ 5. 抽筋与痉挛次数增加？ 6. 曾经有精神混淆或思想不清楚现象？ 7. 情绪容易起伏不定？ 8. 一大早就觉得疲劳？比以前更觉得累？ 9. 易急躁、神经紧绷？ 10. 感到很焦虑？ C：低睪固酮 1. 活动力减少、自信心降低？ 2. 性幻想、性欲与性兴奋减少？ 3. 情绪容易激动，不易控制？ 4. 体力降低？ 5. 贫血，或自己觉得有贫血现象？ 6. 觉得烦躁、易怒？ 注意力不易集中？ 9. 记忆力差与不易记住事情？ 10. 忧郁、情绪低下、缺乏自信心、 易受惊与害怕？ D：低雌激素、低黄体酮、低睪固酮 1. 口与眼部皱纹增加、四肢皮肤缺乏弹性？ 2. 觉得更忧郁？ 3. 觉得更疲劳？ 4. 有头痛的现象？ 5. 年龄大于45岁？ E：低雌激素、低黄体酮 1. 乳房缩小或下垂？ 2. 容易慌乱，不知所措？ 3. 一大早就觉得疲劳？ 4. 易感动落泪？ 5. 手脚冰冷？ F：低雌激素、低睪固酮 1. 性欲降低？ 2. 阴毛稀少？ 3 活动力减少、自信心降低、尚失竞争能力？ 4. 体重增加、肌肉松垮？ 5. 背痛、关节痛与头痛？ G：高睪固酮 1. 多毛症？ 2. 声音改变，更深沉或缺少女人味？ 3. 糖类与碳水化合物耐受度降低？ 4. 痤疮(青春痘)增加？ 5. 感觉有敌意、易怒、易激动？
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请就下列各方面，勾选在三个月内自觉发生症状：
头/脑力方面 头昏眼花、头痛 犹豫不决，难下决定 记忆力变差 注意力难以集中 思虑变慢 眼睛 视力模糊不清/衰退 (近视或远视除外) 夜间视力不清 眼睛干涩疲劳 畏光 有眼袋或黑眼圈 眼睛浮肿 眼睛痒 鼻子 打喷嚏 鼻塞 流鼻水 鼻窦有问题 打鼾 耳朵 耳鸣 耳朵有感染，耳朵痛 耳朵流脓 听力丧失 口腔 口腔型疱疹 溃疡 牙齿有蛀牙，尚未处理 牙齿有金属(汞)补蛀牙 味嗅觉迟钝 没有 轻微 中等 严重 心脏 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 心跳不规则或不连续 □ 心跳快速或心悸 □ □ 肺/喉咙 □ 呼吸急促 没有 轻微 中等 严重 □ □ □ □ □ □ □ □ 没有 轻微 中等 严重 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 没有 轻微 中等 严重 气喘 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 胸闷/胸痛 □ 口腔及喉咙干燥 □ 咳嗽 □ 慢性咳嗽(超过三个月) □ 喉咙痛、颈部或腋下疼痛淋巴腺肿大 □ 扁桃腺肿大 □ 没有 轻微 中等 严重 免疫功能方面 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 经常感染疾病或不舒服 □ 容易感冒 没有 轻微 中等 严重 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 呼吸道等方面) □ □ 过敏(皮肤、□ □ 没有 轻微 中等 严重 消化情形 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 消化不良 □ 腹胀/胀气 □ 胃灼热感/胃痛 □ 恶心或呕吐 没有 轻微 中等 严重 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 没有 轻微 中等 严重 便秘 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 腹泻 □ 胃酸逆流 □ 最近三个月体重 □ 增加： 公斤 减轻 ： 公斤 □ 8
请就下列各方面，勾选在三个月内自觉发生症状：
头发/皮肤 头发干燥、掉发 皮肤干痒、掉皮屑 异位性皮肤炎 湿疹 红疹 痤疮 (青春痘) 肤色暗沈 伤口不易愈合 四肢冰冷 多汗或夜间盗汗 指甲太软有斑点 水肿 关节/肌肉 身高变矮 易扭伤 关节痛 关节炎 痛风 肌肉痉挛/疼痛 肌肉无力或疲倦 体能及情绪 容易疲劳虚弱，没精神 昏沈想睡 难以入眠或失眠 紧张、焦虑 烦闷、坐立不安 情绪不稳定 暴躁易怒 沮丧、忧郁 想哭泣或哭不出来 对将来感到毫无希望 觉得自己很没用 缺乏自信 讨厌自己 有自杀的念头 对件何事物或喜爱的事物都失去兴趣 没有 轻微 中等 严重 排泄功能 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 频尿 □ 排尿困难 □ 排尿时间延长 □ 尿失禁 □ 粪便有粘液 □ 粪便松软不成形 □ 血便 □ 荷尔蒙及性功能方面 □ 热潮红 □ 月经周期不规则 □ 经痛、骨盆疼痛 □ 性欲降低或性冷感 □ 阴道干燥 □ 行房时有痛楚感 □ 异常阴道出血 □ □ 行房次数，您觉得 □ 性的互动与关系 □ 日常生活之活动力降低 □ 广泛性头痛 没有 轻微 中等 严重 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 反复发生尿道感染/膀胱炎 □ 没有 轻微 中等 严重 没有 轻微 中等 严重 乳房疼痛/肿胀 很满意 满意 尚可 待加强 没有 轻微 中等 严重 慢性疲劳症 没有 轻微 中等 严重 □ 全身肌肉无力、肌肉酸痛 □ □ 游走性非发炎之关节痛 □ □ 睡眠障碍（失眠或嗜睡） □ 喉咙痛、颈部或腋下疼痛□ 性淋巴腺肿大 □ 持续达六个月以上或反复 □ 之虚弱疲劳感，且无法因 □ 卧床休息而缓解 □ □ （37.5℃ - 38.5℃） □ □ 轻度发烧□ □ □ □ □ 出现精神或神经症状，如□ 畏光、暂时性视盲、健忘、□ 躁动、思考力衰退、注意□ □ 力不集中、忧郁 □ □ □ 9