发布时间 : 星期三 文章病历书写质量评估标准 - 图文更新完毕开始阅读c819943c79563c1ec5da71dd
贵德县人民医院
病历质量监控评价及绩效发放实施方案（试行）
为贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》、全国医疗卫生系统“三好一满意”活动实施方案要求。为保证医疗安全、提高医疗质量、防范医疗纠纷，经院长办公会研究决定，每月从医疗收入中提取3500元作为病历质量绩效工资，（按写住院病历的人均100元，写门诊病历的人均50元计算）。在全院范围内开展住院病历、门诊（急诊）病历质量监控评价，特制定本院病历质量监控及绩效实施标准。
病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的重要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的。
一、病历质控实施时间及阶段
自2013年11月起对我院全部病历进行病历质控试运行。在此期间各科室应积极学习并落实《病历书写基本规范》要求，努力提高病历质量，并按照相应的奖惩标准进行处罚及奖励。
二、病历质控标准
病历质控标准参照卫生部《病历书写基本规范》的书写要求制定。具体评价标准详见附件《住院病历质量评价用表》《门诊（急诊）病历质量评价用表》说明如下：
1、住院病历评价用表适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分：甲级病历≥90分，乙级病历≥80分，丙级病历＜80分。
3、表中所列“单项否决”共计29项，每项扣分10分；违反一项，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。
4、每一书写项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。 三、病历质控方法 1、科室病历质控
实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。科主任为本科室病历质量的第一负责人，对本科室的病历质量负责。各科室需指定专人为本科室病历质控员。负责本科室的病历质控，质控员在患者治疗结束后对相关病历进行初步质控，并在“住院病案首页”病案质量栏内进行填写病案质量等级并署名。
2、运行及出院病历质控
由医务科负责，不定期组织医疗质量管理委员会成员至各临床科室和病案室调阅运行病历、门诊（急诊）病历及出院病历，并按照病历质量评估标准审核，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：门诊病历的书写、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制
度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。
3、当月病历评比
每月医务科组织医疗质量管理委员会成员抽取每名住院医生的二份病历进行评比（如有死亡病历，则其中一份必须为死亡病历），对违反标准的情况进行记录并交医务科留档，由医务科对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行反馈并提出奖惩意见，报院长办公会研究决定。按奖罚标准统一进行奖罚。
4、年度病案评比
每年12月份医务科根据每月的统计，对当年度无丙类病历及乙类病历医师的病历进行汇总评比，评比设一等奖一名、二等奖两名、优秀奖两名。分别给予一等奖500元、二等奖400元、优秀奖300元的奖励。
四、病历质控奖惩标准
病历奖惩条例适用于本院全部运行中病历、门诊（急诊）病历及出院病案质控，每月对病历质控情况进行总结，并给予相应的处罚与奖励。
1、病案质控处罚标准
1) 对于在质控过程中发现的乙级病历每份给予当事人100元-200元的罚款，科主任50元罚款，如为终末病历质控人员罚款50元。
2) 丙级病历每份给予当事人200元以上的罚款，科主任100元罚款，如为终末病历质控人员罚款100元。
3) 对于运行病历质控中发现的乙级或丙级病历，在病案室质控阶段仍未达到甲类病历标准的每份病历给予当事人400元罚款，科主任200元罚款,如为终末病历质控人员罚款200元。
4）以上扣款超过100元的部分在自己绩效中扣除。
2、科室年度病案处罚标准
1) 年度统计甲类病历比例＜95%的科室，给予该科室500元的罚款。 2) 年度统计甲类病历比例＜90%的科室，给予该科室1000元的罚款。 3) 年度统计甲级病历比例＜85％的科室，给予该科室2000元罚款。 3、病案质控奖励措施
1) 个人病案质控奖励措施：对于医师个人年度病历均为甲级者（每年书写病历不少于100份），每人给予500元奖励。
2) 科室病案质控奖励措施：
a) 对于年度甲类病历≥95%并且无丙级病历的科室，年终给予1000元奖励，科室质控员200元奖励。
b) 对于年度甲类病历为100%的科室，年终给予2000元奖励。科室质控员400元奖励。
4、甲级病历根据考核情况进行奖励
1）所抽查的两份病历均为甲级的，（平均分－90）×10元进行奖励。 2）所抽查的病历一份为甲级，另外一份为乙级或丙级的只罚不奖。 5、门诊（急诊）病历评比及奖惩标准
1）每月医务科组织医疗质量管理委员会成员抽取每名门诊医生的二份门诊病历进行评比。
2）所抽查的两份病历均为甲级的，（平均分－90）×5元进行奖励。 3）所抽查的病历一份为甲级，另外一份为乙级或丙级的只罚不奖。 6、每月的病历质量绩效工资如有剩余则归入年终考评奖中。 附件：住院病历书写质量评估标准 、《住院病历书写质量评估标准》说明 门诊（急诊）病历质量评分标准、《门诊（急诊）病历质量评分标准》说明