发布时间 : 星期四 文章病历书写质量评估标准 - 图文更新完毕开始阅读c819943c79563c1ec5da71dd
检查结果异常无分析、判断、处理的记录
对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。 重要的治疗未做记录或记录有缺陷
患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。 无上级医师常规查房记录
上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。
无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。
请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。 操作无记录
包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。 无术前小结记录
经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。 无手术前术者查看患者的病程记录
术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。 无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录
麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。
麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。并详细记录。
手术记录内容有明显缺陷
手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。 无术后首次病程记录
是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。 术后3天内无上级医师或术者查房记录
手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者，3天内应有上级医师查房记录。 术后3天内无连续病程记录
经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。 缺出院前一天记录
患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。
缺出院前上级医师同意出院的记录
患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见。 不规范书写
这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写。如：
首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等； 诊断依据简单或重点依据不足； 鉴别诊断之鉴别点不明确； 治疗计划简单；
病程记录简单，病情变化记录不具体或重点不突出等； 对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；
对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺； 会诊记录有欠缺；
病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺；
上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；
交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺； 操作记录简单或不完整、不规范等； 术前小结书写格式不正确或内容简单； 术前讨论书写格式不正确或记录不全等； 麻醉记录欠缺；
手术记录描述不清、缺项等； 抢救记录有欠缺；
术后首次记录不详细或记录有欠缺。 【出院（死亡）记录】
出院记录中无主要诊疗经过的内容
出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。 无治疗效果及病情转归内容
经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。 死亡记录中未写明死亡原因
死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。 死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符
死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。 无出院医嘱
患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。 不规范书写
这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
缺入院时主要症状； 缺入院诊断； 缺辅助检查结果；
治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）； 出院时病人的症状和体征记录有欠缺； 缺出院（死亡）诊断；
出院（死亡）诊断填写有欠缺；
出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）； 出院记录缺医师签名；
出院（死亡）记录缺项或内容不全；
出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等； 死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺； 死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺； 死亡讨论项目不全如缺记录日期等。
【辅助检查与医嘱】
医嘱（护理级别）与病情不符
是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。 检查报告单与医嘱或病程不吻合者
患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。 不规范书写
这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：
住院超过48小时缺血尿常规化验结果；
病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单； 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记； 送检单填写有欠缺； 辅助检查报告单书写错。
【书写基本要求】
病历不整洁（严重污迹、页面破损）
病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。 字迹潦草，不易辨认
各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。 未按规定使用兰黑墨水书写
病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。 不规范书写
此项是指病历书写中出现的其它（以上未涉及到的）问题、欠缺和不规范用语。如： 病历中字迹潦草可以辨认 ； 病历中有错别字；
病历续页缺姓名、住院号、页码号； 医师签名不全； 医学术语不规范；
药物剂量单位书写不准确；
医嘱书写漏项（手术、操作、治疗、检查等）；
各种辅助检查结果抄写有欠缺。
门诊（急诊）病历质量评分标准
基本要求 1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣1分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。 对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。 1、 无主诉为丙级病历。 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 3、 无查体记录的单项否决乙级病历。 4、 每缺一项扣5分。 5、 相关项目内容不规范扣1分 6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。 扣分标准 分值 得分 9 36 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。 4、专科体征应突出。 未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分 专科情况不突出的扣5分（需专科情况时） 15 5、有诊断。 无诊断单项否决为丙级病历。 6、主次诊断均应列出，排列恰当 。 达不到规定要求的扣10分。 10 7、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。 8、应记录门诊处方用药。 9、抗生素药物使用应合理。 10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录。 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。 未达到规定要求的扣５分。 未达到规定要求的扣５分。 未达到规定要求的扣５分。 20 11、书写字迹清楚、工整。 12、签名易认。 未达到规定要求扣5分。 无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。 10 科室： 病历号： 检查人： 日期： 年 月 日
门诊（急诊）病历质量评分标准的说明
（一）根据门诊（急诊）工作的特点，门诊(急诊)病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历，≤89分≥80分为乙级病历，＜80分为丙级病历。 （三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级