发布时间 : 星期五 文章《临床医学概论》精讲教案-1更新完毕开始阅读ca681231dd3383c4bb4cd2af
及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝本身并未增大。 二、脾
【触诊】 正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此之外，触到脾脏即提示脾脏肿大。触到脾后除注意大小外，还要注意质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等。在1临床上，常将脾肿大分为轻、中、高3度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。
脾轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软；中度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性物者见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性物渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感并有明显压痛。
【叩诊】 胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，由胃底穹窿含气形成。此区明显缩小或消失可见于脾脏肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大(不会使鼓音区完全消失)，也见于急性胃扩张或溺水患者。当脾脏触诊不满意或左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾脏肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。
三、胆囊
【触诊】 可用单手滑行触诊法或钩手触诊法进行。正常时胆囊位于肝脏之后，不能触及。胆囊肿大时超过肝缘及肋缘，此时可在右肋下腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移位。胆囊肿大呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎；胆囊肿大呈囊性感，无压痛，见于壶腹周围癌；胆囊肿大，有实性感，可见于胆囊结石或胆囊癌。
在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，是因为此种胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩、且与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。 【叩诊】 胆囊位于深处，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征之一。
第六节 脊柱与四肢
一、脊柱
脊柱是支持体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并为躯体活动的枢纽。由骨与纤维组成的椎管可容纳并保护脊髓、马尾神经和神经根。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等。检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动范围是否受限及有无压痛、叩击痛等。 【弯曲度】
1．生理性弯曲 正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸，类似“S”形。让病人取站立或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。检查方法是检查者用指沿脊柱的棘突尖以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。
2．病理性变形
(1)脊柱后凸 脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称驼背，多发生于胸段脊柱。常见病因如下：①佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失；②结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸下段及胸腰段。由于椎体被破坏、棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病变，如肺结核等；③强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直；④脊柱退行性变、多见于老年人，常发生在胸段上半部。由于骨质退行性变，胸椎椎体被压缩，造成胸椎明显后凸；⑤其他：如外伤致脊柱压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组。
(2)脊柱前凸 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位。多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。
(3)脊柱侧凸
姿势性侧凸：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸的原因有：①儿童发育期坐、立姿势经常不端正，由于不良姿势引起小儿的脊柱侧弯；②代偿性侧弯可因一侧下肢明显短于另一侧所致；③坐骨神经痛所致；④脊髓灰质炎后遗症等。
器质性侧凸：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧弯得到纠正。其病因有先天性、特发性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形。 【活动度】
1．正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显不同。
2．活动受限 脊柱颈段活动受限常见于：①颈部肌纤维组织炎及韧带劳损；②颈椎病；③结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带劳损；②腰椎椎管狭窄症；③椎间盘突出，可使腰椎段各方向的运动均匀受限；④结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；⑤腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀变形等。 【压痛与叩击痛】
1．压痛 若某一部位有压痛，提示压痛部位的脊柱或肌肉可能有病变或损伤，并以第7颈椎棘突骨性标志计数病变椎体位置。常见的病变有脊柱结核、椎间盘突出及脊椎外伤或骨折，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维织炎或劳损。
2．叩击痛 叩击痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多示病变所在。