发布时间 : 星期三 文章抗生素应用指导原则更新完毕开始阅读cab0f46e7175a417866fb84ae45c3b3567ecdd98
以上高龄等患者) 头孢唑啉
结肠或直肠手术 头孢唑啉、甲硝唑+庆大霉素 心血管手术 头孢唑啉、头孢呋辛、万古霉素
复杂战伤、外伤(预防气性坏疽) 青霉素（过敏者改用克林霉素或甲硝唑）
重烧伤 哌拉西林或头孢唑林（扩创术前用），磺胺嘧、啶银或磺胺米隆（局
部用）
阑尾切除术(阑尾穿孔或坏疽性阑尾炎) 头孢唑啉+甲硝唑 经阴道子宫切除术 哌拉西林、头孢唑啉+甲硝唑
腹部穿刺伤 哌拉西林+甲硝唑或庆大素
第六节 抗菌药物临床应用的管理规定
一、抗菌药物实行分级管理
（一）分级原则
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
（二）分级管理办法
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
二、病原微生物检测
各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。
三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。
二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前
不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。
三、管理与督查
1、各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2、各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》、军队医疗机构应按照《军队医疗机构药事管理规定》的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
新生儿及小儿患者抗菌药的应用注意点
新生儿和小儿具有与成年人不同的生理特点，生长发育还不成熟，因此抗菌药物的体内过程也有相应的改变，应该根据其药学代谢动力学特点合理应用抗菌药物。
（一）抗菌药物在新生儿中的应用
全球新生儿感染发病率为0.7％，早产儿、极低体重儿的病死率仍高达20％左右。而其中尤以细菌性感染为主，所以做好新生儿抗菌药物的使用相当重要。新生儿并非成人的缩影，与较大的小儿也不同，新生儿早产儿各器官功能的发育尚未完全成熟，并且每日都在改变，所以用药宜按天数的变化而变化。给药次数大多1周内每隔12小时用药1次，大于1周每隔8小时用药1次。对危重的新生儿比较可靠的给药方法是静脉注射。另外，新生儿在低温、缺氧、休克等病理状况下对药物的吸收、分布、代谢、排泄的能力也有改变，也要考虑减量，延长给药间隔。
1．新生儿药物体内过程的特点
（1）体内酶系统不成熟、影响某些药物（如氯霉素）代谢灭活，致血浓度异常增高。 （2）肾脏发育不全，许多经肾排泄的药物如氨基糖苷类排泄减少，毒性反应发生增多。 （3）细胞外液容量较大，药物消除相对缓慢，消除半衰期延长。
（4）血浆蛋白与药物结合能力较成人为弱，游离药物浓度较高，且易进入组织。如磺胺类药物与胆红素竞争血浆蛋白结合，血中游离胆红素增高并沉积于脑组织，引起核黄疸。
2. 新生儿抗菌药物的使用原则
（1）严格按适应证选药，避免滥用或盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病。尽可能地在用药前做好病原学的检查。
（2）按照抗菌药物作用特点、体内过程及不良反应选药。
（3）结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂。剂量1周内宜偏小。
（4）联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用。注意药物的相互作用，避免药效拮抗和增加不良反应。
（5）新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。
（6）新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。 （7）新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。 3. 新生儿抗菌药物使用的注意事项
（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。
（2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(表1)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。
表1 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗 菌 药 物 氯霉素 发 生 机 制 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高 磺胺类药物 脑性核黄疸 磺胺类药物替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类 软骨损害(动物) 不明 四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 染 氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高 万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类 磺胺类药物及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 （3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排泄的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
（4）新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
（二）小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：
1. 氨基糖苷类抗生素 该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素 该类药也有一定耳、肾毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
3. 四环素类抗生素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4. 喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
来源：抗菌药物治疗学
不 良 反 应 灰婴综合征 各品种项下相关内容 1. β内酰胺酶抑制剂及其复方制剂：不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。
2. 替考拉宁：小儿慎用。
3. 林可霉素类：哺乳期患者使用林可霉素类期间应暂停哺乳。林可霉素类不推荐用于新生儿。 4. 氯霉素：早产儿、新生儿应用氯霉素后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。
5. 磺胺类药物：可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。 6. 乙胺丁醇：不推荐13岁以下儿童患者应用。
来源：抗菌药物治疗学
7. 苯唑西林：新生儿尤其早产儿应慎用。 8. 氯唑西林：新生儿尤其早产儿应慎用。 9. 头孢拉定：儿童慎用。
10. 头孢米诺：新生儿、早产儿用药安全性尚未确立；满月后的小儿可参照体重用药。 11. 头孢唑肟：6个月以下小儿使用本品的安全性和有效性尚未确立。 12. 头孢丙烯：儿童慎用。
13. 头孢噻肟：婴幼儿不宜做肌内注射。
14. 头孢曲松：新生儿（出生体重小于2kg者）的用药安全尚未确定。有黄疸的新生儿或有黄疸严重倾向的新生儿应慎用或避免使用本品。
15. 头孢哌酮：治疗婴儿感染也获得较好疗效，但对早产儿和新生儿的研究尚缺乏资料，应用本品时，应权衡利弊，谨慎考虑。
16. 头孢克肟：6个月以下小儿使用本品的安全性和有效性尚未确立。 17. 头孢匹罗：儿童禁用。
18. 氨曲南：婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用。
19. 亚胺培南/西司他丁：尚无足够的临床资料可推荐用于3个月以下的婴儿或肾功能损害（血肌酐＞2mg/dl）的儿科患者。
20. 帕尼培南-倍他米隆：早产儿、新生儿不宜使用。
21. 厄他培南：对儿童的安全性和疗效尚不明确，不推荐18岁以下的患者使用。 22. 克拉霉素：6个月以下儿童的安全性和疗效尚未确定。 23. 奥硝唑：儿童慎用，建议3岁以下儿童不用。
24. 左奥硝唑：建议3岁以下体重低下6kg的儿童慎用。 25. 磷霉素：5岁以下儿童应减量及慎用。
26. 夫西地酸：早产儿、黄疸、酸中毒及严重病弱的新生儿使用时需留意有无核黄疸症状。 27. 利奈唑胺：不推荐本品用于儿童患者的中枢神经系统感染。
28. 小檗碱：可引起严重溶血性贫血，对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的儿童禁用。
来源：中国国家处方集
2011年7月