发布时间 : 星期四 文章(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准更新完毕开始阅读cb74bda7162ded630b1c59eef8c75fbfc77d94ae
理人员对输血科服务满意度≥90％。 每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分 二、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 1.严格掌握输血指征； 无输血指征者，每次扣20分； 2.签订输血治疗同意书100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。 3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批(主治以无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分。 上医师审核，大量用血医务科是否审核)手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分。 5.输血记录准确及时。 输血记录不规范每次扣5分； 6.严格执行输血袋回收制度。 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。 7.成份输血率≥90%。 每下降1%扣10分； 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分； 三、医
院感染管理 3
质量考核内容及标准 评分方法 1.根据有关的法律法规、《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣5分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 未建立制度扣5分； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否有相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分； 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分（总计10分）； 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部
位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 无制度扣5分；1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分； 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。 每下降1%扣2分； ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每下降1%扣10分； 4
四、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用 二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10 一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室） 分，由此导致的差错扣每次扣30分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 由此导致的差错扣每次扣30分； 未认真核对每次扣