发布时间 : 星期二 文章2018医疗质量持续改进实施方案更新完毕开始阅读ce236141f66527d3240c844769eae009591ba255
有术前讨论，制定较详细的手术方案。
（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
（4）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 （5）手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。 （6）严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
（7）标本必须病检，不愿病检的患方必选签字，必要时展示给病员及家属，。
（8）围手术期抗菌药物使用应严格按照“抗菌药物分级管理办法”执行。
3．输血管理
（1）严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国献血法》等规定，医院成立输血管理委员会，严禁非法擅自采血。
（2）输血科严格执行《临床输血技术规范》，严格按照《全国临床检验操作规范》执行交叉配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。
（3）输血科严格掌握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。对非抢救用血病例必须先查血确定输血指征，指导临床严格掌握输血适应症，科学合理用血。制订用血计划，不得浪费和滥用血液。医师需根据患者病情决定需输血量、成份、性质。
（4）申请输血前须充分告知输血原因、必要性及重要性，以及输血存在的风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。
（5）采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必须严格核查。输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应。
（6）输血后24小时内复查血常规等，及时评价输血效果100%。 （7）输血前完成相关检查。首次输血前必须作如下检验：血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允许时需做ALT。再次输血必须作血常规检查。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。
（8）输血按照《临床输血技术规范》操作。严格执行双人查对，发生输血不良反应，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，连同血袋、输血管一起于送输血科至少保存一周。输血科对每例输血不良反应病例进行追踪调查，每月统计上报质控办。医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。
（9）实施临床用血申请、登记制度，执行输血前安全检验和核对制度。为临床提供２４小时供血服务，满足临床需要。患者病情需输血治疗时，由经治医师决定需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。
（10）临床用血实行分级管理，履行用血报批手续，：同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职
资格的医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在1600毫升至2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过2000毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报分管院长批准，方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。
（11）输血科定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，开展冰箱消毒与细菌培养。
（12）输血科定期检查核对血液出入科专用记录簿中双签名是否符合要求。
（13）输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
（三） 医技科室质量管理与持续改进： 1、超声放射医学影像质量
（1）为临床提供专业设备（设施）及２４小时急诊检查服务。 （2）执行技术操作规范与质量控制标准，开展临床随访、疑难讨论。
（3）医学影像质量符合临床要求并达到相应标准。
（4）检诊报告及时准确规范，有审核制度，所有检诊报告需经
执业医师审核签名。
（5）落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度。 （6）严格执行设备专（兼）职人员负责与维修保养制度，认真做好记录。
2、检验质量
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，严格执行各种检验制度。
（2）检验项目满足临床需要，并提供２４小时急诊检验服务。 （3）全面开展室间质控并记录，建立差错事故登记本，并有整改措施。
（4）检验结果准确无明显误差与漏检。检验报告及时、准确、规范，报告单有审核人签字。
（5）检验标本采集运送和保存符合要求，有信息结果反馈，有急诊、危急值以及重要标本采集时间记录。
（6）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。 五、医疗质量持续改进质控工作计划
（一）全年继续加强对病历的质量控制，落实医疗核心制度，注重医患沟通环节，把安全防范工作做实做细。
（二）结合三级中医医院创建要求，指导督促各临床及医技科室建立、完善相关质控制度与各种质控管理记录本。
(三)每季度组织召开全院医疗质量与安全管理例会一次，对全院医疗质量与安全进行调查研究和分析，反馈医疗质量存在的问题，