发布时间 : 星期五 文章疾病分类是临床医生的必修课更新完毕开始阅读d119e3a6d4d8d15abe234e44
主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
临床医师在校学习及临床实习过程中，没有学习有关疾病分类及主要诊断选择方面的知识，不了解如何让正确地填写病案首页上的主要诊断项目。
部分医师在后期的临床实践中，虽接受过一些培训，但由于重视的程度不同，加上未系统地了解和掌握正确选择主要诊断及疾病分类的知识，以及原来书写诊断的传统习惯，也难以保证正确填写病案首页上的主要诊断项目。
主要诊断的定义
主要诊断是经过研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。一般是对患者健康危害最大，耗费医疗资源最多，导致本次住院时间最长的疾病诊断。
患者一次住院只能有一个主要诊断。
以下原则是由北京DRG研究所研究并经过卫生部确认的病案首页诊断选择的十八条原则：
1.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与手术治疗的疾病相一致。 2.急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据对“患者健康危害最大、耗费医疗资源最多及导致本次住院时间最长”的原则来判断主要诊断。
3.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。 4.根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况。根据对患者健康危害最大，耗费医疗资源最多，导致本次住院时间最长的原则来选择主要诊断。
5.由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入
院的诊断为主要诊断。
6.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不用作主要诊断。
7.除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以作为主要诊断，此时应根据3最原则来判断主要诊断。
8.通过住院诊断病情检查和提供的治疗，确定2个或2个以上诊断同样符合诊断标准，任何一个均可作为主要诊断时，还是依据3最原则来判断主要诊断。
9.少数情况下会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如不是…就是…，如果诊断都可能，应根据住院时的具体情况分析选择更主要的诊断作为主要诊断。
10.当有对比后的临床症状时，优先选择临床症状作主要诊断。对比的诊断作为其他诊断填写。
11.当住院是为了治疗手术和其他治疗引起的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80~T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。
12.如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。
13.当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。
14.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院 作为住院病人
时，如因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。
15.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
16.以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
17.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 18.当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
即使患者做了放疗或化疗，但是住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤或∕和为了治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。 六、病案首页主要诊断选择示例
1.诊断缺乏完整性和特异性：如心肌梗死这一类诊断的书写过于简单笼统，因为，心肌梗死的急性、慢性、复发性、透壁性、心内膜下、陈旧性、或具体部位的心肌梗死直接影响疾病分类编码。
2.疾病的主次诊断位置或填写顺序有误将并发症作为主要诊断，将原发病为
次要诊断。如：(1)高血压；(2)糖尿病性肾病。患者住入内分泌科治疗，违背ICD主要情况选择的原则、主要诊断选择出现错误。
3.手术名称填写不确切没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述手术名称。如：腹式全子宫切除术，却写为子宫全切术。
4.损伤与中毒外部原因描述不准确如：(1)各种交通事故不加以区分，均以撞伤或车祸替代； (2)各种摔伤描述不明确，摔伤的原因、部位未表达；(3)农药中毒的病例未注明主动性或被动性；(4)各种烧伤病例未写明原因、种类，是否意外，叙述不明确；(5)机械造成的事故，均以挤压伤替代；部分损伤中毒病例干脆不填写外部原因，影响了病案分类索引和资料检索工作的质量。
5.病理诊断书写错误。通常，一个肿瘤至少有两个编码，一是部位编码，指明肿瘤的发生部位，另一是形态编码，说明肿瘤的起源组织及良恶性情况。而临床医师对此不了解或认识不透彻。(1)病理检查已明确的疾病诊断，如病理诊断为腺癌，却写为肺恶性肿瘤。 (2)诊断书写不明确、笼统，本应是恶性胶质细胞瘤只写胶质瘤。
6.笼统选择诊断。如，病案首页诊断栏填写腹部外伤、官外孕，手术栏却填写脾修补术、输卵管切开取胎术。显然诊断栏应这样按顺序选择：脾损伤，S36．0、输卵管妊娠破裂。编码000．1。
7.诊断部位选择不选择或选择错误。如：吻合口溃疡并出血，查阅病历有毕二式手术史，确定是胃空肠吻合口溃疡并出血: 编码：K28．4。本例诊断当然不应该笼统选择下消化道出血
8.术后并发症的诊断。手挤压伤术后一年半肌腱炎性粘连，简单选择“手外伤术后”显然是错误的，当然应选用“手外伤术后肌腱炎性粘连”作为出院主要诊断