发布时间 : 星期六 文章专科外科学2配套习题更新完毕开始阅读d7be9e2bfad6195f312ba685
间隙脓肿全身症状更明显而局部症状不明显，且有直肠刺激症状。 A.经腹直肠癌切除术（Dixon手术） B.挂线疗法 C.在距肛缘3-5CM处作弧行切口，置管引流
D.腹会阴直肠癌根治术（Miles手术） E.swenson手术 8、直肠下段癌手术方式
9、直肠上段癌手术方式
10、适用低位或高位单纯性肛瘘的治疗 11、坐骨肛管间隙脓肿切开引流术 答：8、D 9、A 10、B 11、C
评析：经腹直肠癌切除术适用于距齿状线5cm以上直肠癌，此术式能保留足够的直肠，在腹内与乙状结肠对端吻合，保留了正常排便功能。腹会阴直肠癌根治术适用于腹膜反折以下的直肠癌，需切除全部直肠，作永久性人工肛门。挂线是一种使软组织坏死割断与组织增生修复同步进行的缓慢切割法，为了不使直肠肛管环一次性切断使大小便失禁，因而挂线疗法特别适用于高位肛瘘。坐骨肛管间隙是在肛提肌以下的较大间隙，该间隙脓肿切开引流应当距肛缘3-5cm切开，以免损伤括约肌。 X型题
1、齿状线在解剖和临床皆有重要意义的是
A.上下血液供应不同 B.上下静脉回流不同 C.上下淋巴引流不同 D.上下神经支配不同 E.齿状线上为直肠粘膜，齿状线下为肛管皮肤 答：ABCDE评析：由于齿状线上下解剖不同，临床上的意义也不同。如齿状线以上为粘膜，受植物神经支配，无痛觉；齿状线以下为皮肤，受脊神经的阴部内神经支配，痛觉敏感，故内痔的注射与手术治疗均在齿状线以上进行，无麻醉情况下累及齿状线以下部分将引起剧烈疼痛。齿状线以上的直肠上静脉丛血液回流至门静脉，淋巴引流主要入腹主静脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下的直肠下静脉丛血液回流至腔静脉，淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，恶性肿瘤转移时有重要参考意义。
2、关于直肠息肉手术治疗，正确的是
A.带蒂良性息肉可电灼切除 B.幼年型息肉可冷冻、电灼切除或掐断截除
C.绒毛状腺瘤，切线距腺瘤缘不少于1cm
D.炎性息肉以手术切除为主 E.病理诊断为浸润性癌，应按直肠癌处理
答：ABCE评析：幼年性息肉以错构瘤多见，一般小于1cm，单个，可用冷冻、电灼切除或掐断截除，绒毛状腺瘤常见于老年人，广基，易恶变，故应切除周围部分肠粘膜。炎性息肉以治疗原发病为主。
3、直肠肛管疾病便血特点是
A.病因多为痔，其次为肛裂、息肉、恶性肿瘤等
B.便血量小，鲜红血附于粪便表面 C.排便后有鲜红血液滴下或手纸上有血迹 D.便血可伴随肛门疼痛、异物感、直肠刺激征等 E.血与粪便相杂
答：ABCD评析：直肠肛管疾病多能引起便血，但以痔最为常见，由于位置低，故血鲜红附于粪便表面，排便后有血液滴下或手纸上有血迹。
三、问答题
1、试述结肠的淋巴引流情况？
答：结肠的淋巴结沿结肠的动脉排列，可分为四组：及结肠上淋巴结、结肠 旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结，中央淋巴结位于结肠系膜根部及肠系膜上、下动脉周 围，最后淋巴液引流至腹主动脉周围腹腔淋巴结。
2、如何做到早期诊断结肠癌？
21
答：结肠癌的早期诊断难点在于早期症状多较轻或不明显，为了做早期诊断，应从两方面着手。首先，重视高危人群。凡40岁以上有以下任何一表现者应为高危人群：①直系亲属中有结、直肠癌病史；②大便隐血试验持续性阳性；③有癌症史或肠道有癌前病变；④具有以下五项中的两项以上者；慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎及精神创伤史。第二，对高危人群或可疑者，可选择以下检查方法：①钡剂灌肠或气钡双重对比造影；②内镜检查；③B型超声，CT或MRI检查；④血清癌胚抗原（CEA）检测对判断复发和预后有帮助；⑤直肠粘膜T—抗原实验或大便隐血实验。
3、直肠癌主要扩散途径是什么？
答：淋巴结转移为主要扩散途径。向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，一般不向下转移；当正常的淋巴流向受阻时，可逆向转移较原发部位更低的淋巴结。直肠下端癌肿可向两侧转移至髂内淋巴结和腹股沟淋巴结。
4、肛肠外科治疗前为何要将结肠排空？如何实施？
答：主要是做手术前准备，结、直肠粪便排空后可减少术中局部感染。主要方法是：术前2日进流质饮食，并发肠梗阻时，应禁食、禁饮、补液、胃肠减压；口服昌道抗菌药物和泻药；术前晚及术日晨作清洁灌肠。目前，有采用甘露醇左作肠道准备，使病人腹泻而达到清洁肠道的目的，但年老者、肠梗阻、体弱及心、肾功能不全者禁用。
5、试述肛窦炎与肛裂、肛管直肠周围脓肿、肛瘘和痔的发生关系？
答：肛窦由于其解剖特点，最易发生感染和损伤。肛窦炎可向肛管皮下蔓延，使肛管皮肤更易裂伤而形成慢性肛裂。肛窦的底部是肛腺开口，肛窦炎继发肛腺炎，肛腺脓肿形成后可向上下蔓延至直肠肛管间隙脓肿而发生化脓性感染，并形成脓肿。若处理不当，易转为慢性感染，形成肛瘘。痔的病因学说较多，其中有炎变学说。反复发作的肛窦炎经常刺激肛管直肠壁，造成周围组织薄壁，使血管变性、弹性变低而形成痔。
四、案例分析
1、某男，24岁，肛周持续疼痛3天，有时跳痛，行走坐卧加剧，不发热。局部检查：肛周明显红肿、灼热、触痛明显，左侧有波动感。问：本病初步诊断是什么？如何治疗？ 答：本病历临床特点是：①肛周持续性疼痛伴跳痛3天，无全深症状；②局部检查：肛周脓肿、灼热、触痛，左侧有波动感。根据以上临床特点，符合浅部软组织急性化脓性感染，本病历的诊断应是肛门周围脓肿。在治疗上应及早切开引流，在波动最明显处作肛管口放射状切口，彻底引流。可选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。术后坐浴，调理饮食、软化大便等。
2、某男，45岁，诉大便次数增多，伴粘液便8个月。在当地就诊，按慢性肠炎给予口服药治疗无效。近3个月来大便变细，粘液血便而转院就诊。直肠指检，于直肠左外侧壁距肛门6CM处触及质硬菜花样肿物，占肠腔1/3周，指套上沾有粘液和血，门诊以直肠癌收住院。问：应进一步做什么检查？应吸取什么教训？
答：本病例的临床特点是：①病初为排便次数多，粘液便，按慢性肠炎治疗无效；②近期大便变细，粘液血便；③直肠指检，触及左外侧壁距肛门6cm处质硬菜花样肿物，指套沾有粘液和血。根据以上临床特点，应初步诊断直肠上段癌。为了确诊，可进一步作两项检查：①直肠镜检查，取活组织作病理切片诊断；②B超检查，了解肝脏有无转移病变及腹腔其他情况。教训：患者年龄超过40岁，出现大便次数增多，排粘液便时，首次接诊医师没有考虑直肠癌的可能，而未作简单而必要的直肠指检，盲目的按慢性肠炎治疗，造成误诊误治。
第三十五章 肝脏疾病
教材内容精要
一、概述
1.肝脏的血液供应特点：血运丰富，两套供血系统。 2.肝脏的分叶、分段：Couinaud分段法。
22
3.肝脏的生理功能：①分泌胆汁；②代谢功能；③凝血功能；④解毒功能；⑤吞噬和免疫作用。
二、肝脓肿
㈠细菌性肝脓肿
1.病因：①肝源性，最常见；②血源性；③外伤性；④邻近组织、器官感染：细菌经淋巴系统侵入；⑤不明原因。
2.常见致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等。 3.临床表现
①原发病的症状和体征。②高热，或伴有寒战，肝区疼痛，右肩部牵涉痛。③肝肿大、压痛和肝区叩击痛。④白细胞计数升高、左移，X线检查可见右膈肌抬高、活动受限，B超检查首选，可见多发小病灶，介导穿刺抽脓课确定诊断、协助治疗，CT和MRI也非常重B要。
4.鉴别诊断：①阿米巴肝脓肿；②原发性肝癌；③胆道感染；④右膈下脓肿 5.治疗：早期诊断、及时治疗
⑴全身支持治疗：纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，增强营养和免疫能力
⑵抗生素治疗：应用抗生素宜早期、大剂量、静脉给药；及早做血液或脓液的细菌培养，根据结果选择抗生素。
⑶中医中药治疗：一清热解毒为主，常用方剂有五味消毒饮和柴胡解毒汤加减。 ⑷引流治疗
引流特征：①全身症状明显，脓肿为单发且有脓液时；②非手术治疗无效的胆源性肝脓肿；③脓肿穿破进入胸腔、心包或腹腔；④慢性肝脓肿。
方法：①B超导引下穿刺引流，适用于单个脓肿，位于肝实质深部的脓肿；②经腹腔镜作脓肿切开引流，适用于较大的脓肿或穿破入腹腔内者；③经腹腔手术切开因引流，适用于穿刺引流失败或治疗无效、或超声导引无法施行、或脓肿穿破入胸腔、心包、或合并严重胆道感染或胆道大出血者；④经腹膜外手术切开引流，适用于经穿刺治疗无效的位于右后叶的脓肿。
㈡阿米巴性肝脓肿 1.病原：阿米巴原虫
2.感染途径：从结肠溃疡经门静脉进入肝脏 3.特点：单发，多位于右肝
4.治疗：首先抗阿米巴药物治疗，加强全身支持治疗。
外科措施包括：B超穿刺置管引流，适应于脓肿较大、病情较重、有穿破可能或继发细菌感染者；切开引流：适应经穿刺置管引流治疗无效，或脓肿位于不能穿刺的部位而又有穿破危险者。除无细菌感染者采用闭式引流外，处理与细菌性肝脓肿相同。 三、肝包虫病
1.分型：①单房型，占绝大多数，由细粒棘球绦虫（犬缘虫）的蚴感染引起的囊型包虫病；②多房型，由泡球蚴引起的泡型包虫病。
2.病因：细粒棘球绦虫，病是终宿主，人为中间宿主，因误吞食虫卵而感染。
3.病理：包充囊肿（内囊）分为外层和内层，外层为纤维包膜，内层分为角质膜，内层分为角质层和生发层，生发层是真正包虫虫体，可长出无数小的子代或孙代个体，为子囊、孙囊。 4.临床表现：少数名族、牧民、男性、青状年多发，主要表现是上腹肿物以及肿物压迫引起的症状。并发感染，酷似肝脓肿；囊肿破裂，可因破入部位不同出现相应症状。
5.诊断：疫区生活和工作史，腹部发现肿物。B超、CT、磁共振成像（MRI）能明确诊断和准确定位。包虫囊夜皮内过敏试验（Casoni试验）或血清免疫试验协助诊断。一般不主张抽吸囊夜检查作为诊断方法。本病需与先天性肝囊肿、肝脓肿、肝癌作鉴别。
6.治疗:药物治疗、穿刺与刮吸治疗、手术治疗等。外科手术包括腹腔镜手术和剖腹手术治疗。
四、原发性肝癌
1.病因：病因尚未明确，已经证明者包括：①肝炎病毒；②黄曲霉素；③饮水污染；④嗜酒；⑤其他因素。
2.病理：大体病理类型常分为：①块状型；②结节性；③弥漫型。肝癌细胞学类型分为肝细
23
胞癌、胆管细胞癌和混合性癌，其中绝大多数为肝细胞癌。转移途径：①血运转移，最常见；②直接侵入胆道；③淋巴转移；④腹膜种植转移。 3.临床表现
⑴亚临床期，即检查发现肿瘤影像、AFP升高，但无症状出现。
⑵临床期，主要有上腹疼痛、腹部肿物，黄疸、腹水则多为晚期；肝癌破裂和远处转移可有相应症状。
4.诊断：肝癌诊断包括定性诊断和定位诊断。
⑴血清甲胎蛋白（AFP）检测：是诊断肝细胞癌的最常见和最有价值的指标。 ⑵影像学检查：包括B型超声、CT、磁共振成像（MRI）、血管造影等。
本病需与继发性肝癌、肝脓肿、肝血管瘤、肝包虫病、肝增生结节等作鉴别。
5.治疗：早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。外科治疗以手术切除的效果最好，综合治疗是防止术后复发、提高生活质量、延长生存期的主要措施。 ⑴手术切除；
⑵术中肝动脉栓塞、微波固化、射频、液氮冷冻等治疗；或肝动脉结扎加插管、皮下埋藏药盒等，留待术后给予栓塞、灌注放射性核素微球或化疗药物治疗；
⑶介入治疗：包括X线下经导管肝动脉化疗栓塞治疗，B超导引下的射频、瘤内酒精注射、微波固化； ⑷免疫治疗 ⑸基因治疗 ⑹化学治疗 ⑺放射治疗
⑻中医中药治疗
6.预后：肝癌术后复发率较高，术后定期作AFP、超声检查对早期发现复发有重要意义。复发肿瘤应给予积极的治疗。 【附】肝脏肿物的诊断程序
肝脏肿物可以来自肝脏本身，也来源胆道，并有炎性肿物、良性肿瘤和恶性肿瘤之分。此外，还需注意腹膜后肿物与肝脏肿物的鉴别。
对任何肝脏肿物首先了解病史、体检、实验室检查等结果，然后按照从简单到复杂、从无创检查到有创检查的原则，有序地进行检查。B超作筛选性检查，还可以作为定位穿刺肿物取活检的导引；CT和MRI检查具有更高的灵敏性和准确性；肝动脉造影、肝脏核素扫描也对肝脏肿物的定位和定性诊断有一定的帮助。一些不典型的病例，最终仍需要腹腔检查和取活检或者需要剖腹探查才能确诊。
一、填空题
1、肝脏的营养供应主要来源于____________，供氧主要来源于______________。 答：门静脉；肝动脉
2、肝脏的生理功能有_________,__________,__________,__________,和_________。 答：分泌胆汁；代谢功能；凝血功能；解毒作用；吞噬和免疫作用
3、细菌性肝脓肿的病因有_________,_________,_________,_________,和_________，最常见的是_________。
答：胆源性；血源性；外伤性；邻近组织、器官感染；不明原因；胆源性
4、阿米巴性肝脓肿的病源是_________,进入肝脏的途径主要是_________,首先应给予_________治疗。
答：溶组织阿米巴；从结肠溃疡经门静脉进入肝脏；抗阿米巴药物治疗
5、肝包虫病的分_________,_________两型，囊型包虫病的病源_________,终宿主是
_________,中间宿主是_________。 答：囊性包虫病；泡型包虫病，细粒棘球涤虫；狗；人 6、原发性肝癌转移最常见的途径是__________。 答：肝炎病毒；黄曲霉素；饮水污染；嗜酒
24