发布时间 : 星期四 文章医疗器械委托生产登记表（示范文本）更新完毕开始阅读d7f4d49719e8b8f67c1cb9ea
医疗器械委托生产登记表（示范文本）
委托企业基本情况 企业名称 石家庄市XXXXXX公司 生产企业许可证编号 冀食药监械生产许XXXXXXXX号 委托产品注册证号 冀食药监械(准)2004第XXXXXXX号 石家庄市XX区XX大街XX号 邮政编码 XXXXXX 电 话 XXXXXX 注册地址 法定代表人 企业负责人 企业联系人 传真 委托生产范围 委托产品品种 指《医疗器械分类目录》中的产品类代号和名称。 陈X 李X 赵X XXXXXX 职称 职称 董事长 经理 学 历 大本 学 历 大本 专业 专业 法律 计算机指《医疗器械分类目录》中的产品管理类别。 联系电话 XXXXXX 电子邮件 XXXXXXXXX 填写拟生产产品名称。 II类：6821—4心电诊断仪器 XX型单导心电图机、XX型胎儿心电图机 受托企业基本情况 企业名称 生产企业许可证编号 相关产品注册证号 黑龙江省XX市XX工厂 黑（食）药监械生产许XXXXXXXX号 黑药监械(准)2004第XXXXXXX号 XX省XX市XX区XX大街XX号 注册地址 邮政编码 电 话 XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX XXXXXXXXX 专业 法律 专业 电子 指工商注册类型，如国有、外商XX省XX市XX区XX大街XX号 生产地址 邮政编码 电 话 法定代表人 企业负责人 指《医疗器械分类目录》中张X 李X 职称 经济师 学 历 职称 高工 学 历 大本 大本 企业联系人 传真 企业类别 隶 属 单 位 生产范围 生产品种 指《医疗器械分类目录》中的产品类代号和名称。 王X XXXXXX 联系电话 XXXXXX 电子邮件 XXXXXXXXX 一类 √ 二类 √ 三类 √ XXX研究所 II类：6821—4心电诊断仪器 XX型单导心电图机、XX型胎儿心电图机、XX型心电工作站 20 建筑总面积 技 术 人 员 数 其 中 生产面积 600 200 200 6 50 5 150 净化面积 检验面积 仓储面积 16 企业性质 国有 职 工 总 数 填写拟生产产品名称。 生产场所状况（m） 2检验机构状况 总人数 技术人员数 委托企业意见 申请XX产品委托黑龙江省XX市XX工厂生产，以上填报情况属实。 法定代表人签字：陈X XXXX年X 月X 日 企业盖章： XXXX年X 月X 日 此栏由药品监督管理部门填写。 审核意见 签字： 年 月 日 委托方所在地省级（食品）药品监督管理部门备案 年 月 日（盖章） 备 注