发布时间 : 星期日 文章中医诊断学考博更新完毕开始阅读df5a1d47a8956bec0975e3ac
要求：诊断；证型；治疗。
15．程某，女，61岁，2004年4月22日就诊。肛门异物脱出3年，近2月加重，且不能自行还纳，须用手送回。
检查：脱出异物呈圆锥状，色淡红，无出血，质地柔软，且肛门松弛，括约肌收缩无力。
要求：诊断；证型；治疗。
16．刘某，男，27岁，2003年7月7日就诊。有常年便秘病史，排便时经常肛门剧烈疼痛，便血。于前天排便后肛门剧烈疼痛。
检查：截石位6点处可见菱形裂口，色淡红，肛缘有哨兵痔，伴舌红、苔薄黄，脉洪大。
要求：诊断；证型；治疗。
参考答案 一、选择题
1．B 2．A 3．A 4．B 5．A 6．B 7．E 8．B 9．A 10．B 11．B 12．D 13．B 14．E 15．D 16．D 17．B 18．D 19．D 20．C 21．A 22．D 23．B 24．E 25．B 26．A 27．C 28．D 29．A 二、名词解释
1．痔是齿线上下因各种原因所引起的静脉团、血栓或皮肤赘生等突起物。 2．肛裂是指肛管皮肤全层裂开所形成的感染性溃疡。
3．肛漏是指肛管、直肠与肛门周围皮肤相通出现一种病理性管道的疾病。 4．脱肛是指肛管、直肠黏膜、直肠全层或部分乙状结肠向下移位甚至脱出肛外的一种疾病。相当于现代医学的肛管直肠脱垂。
5．肛痈是指在肛门、肛管和直肠周围间隙中发生的化脓性疾病。相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。
6．内痔：本病是指发生在齿状线以上痔上静脉丛曲张、扩大所形成的柔软的静脉团，以其隐突于直肠腔内，故名内痔。
7．外痔是指发生在齿线以下的痔。根据发病性质的不同将外痔又分四类，即静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结缔组织性外痔和炎性外痔。
8．齿线又名梳状线，是解剖学肛管与直肠相接续的分界线，是由肛瓣的游离缘连合而成的呈锯齿状的结构，距肛门约3cm。它是皮肤与黏膜的分界线。 9．直肠柱又叫肛柱，是直肠内壁末端垂直的纵向黏膜皱襞，有6～10个。 10．肛管直肠环是围绕直肠与肛管交接处周围肌群的总称，包括耻骨直肠肌、联合纵肌、肛门内括约肌和肛门外括约肌的深部和浅部。
11．肛瓣是连接两相邻直肠柱下端的较小的半月形黏膜皱襞，是角化的上皮，没有瓣的功能。
12．肛隐窝又叫肛窦，是由肛瓣与相邻的两个肛柱下端连接而形成的小隐窝，肛腺开口于隐窝内。
13．套扎术是用胶圈代替丝线套扎于痔基底部的方法
14．混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，形成一整体者。
15．贯穿结扎术是用丝线结扎于痔的根部，阻断痔组织的血供，使其坏死脱落的方法。
三、填空题
1．便秘，便血，疼痛，肿胀，脱垂，分泌物
2．侧卧位，膝胸位，截石位，倒置位，蹲位，弯腰扶椅位 3．直接浸润，淋巴，血行，种植
4．高位，低位，高位，骨盆直肠间隙，直肠后间隙，低位，坐骨直肠间隙，肛门后间隙
5．植物，肛门
6．成年人，3、7、11，母痔，子痔 7．便血，疼痛，便秘
8．原发性内口，继发性外口，漏管，肛窦内 9．高位，低位
10．3～5，5～10，10
11．齿线，静脉曲张性外痔，血栓性外痔，结缔组织性外痔，炎性外痔 12．内痔，外痔，混合痔 13．肛裂，内痔，经产妇 四、简答题
1．肛门直肠疾病视诊时应注意：患者取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开。先从外面检查肛门周围有无内痔、息肉脱出、直肠脱出、外痔和瘘管外口等。而后让患者屏气作排便动作，医生用手牵引肛缘，使肛门自然张开，或用吸肛器吸出。观察内痔位置、大小、数目、色泽、有无出血点，同时观察有无肛裂等情况。 2．肛门直肠疾病指诊检查包括肛外一般触诊、肛内单指诊和双合指诊。
3．截石位表示法即以时钟面的十二等分标记法，将肛门分为十二个部位，前面会阴部为12点，后面尾骶部为6点，左面中央部为3点，右面中央部为9点，其余依次类推。
4．内痔好发于成年人。好发于截石位3、7、11点。 临床上根据病情的不同可分为三期：
Ⅰ期痔核小，排便时无脱出。大便间断带血，量少色鲜红。 Ⅱ期痔核较大，排便时痔核可脱出肛外，便后能自行还纳。 Ⅲ期便血少或无便血，痔核大，色暗红，或灰白（纤维型）。 5．内痔早期与直肠息肉区别见下表： 内痔 直肠息肉
形状 痔核分颗脱出，粗短 乳头状小肉，头圆而有蒂，细长 颜色 深红 呈粉红色或鲜红色 出血 量较多、滴血或射血 量少，滴血 发病年龄 成人多见 一般多见于儿童 6．内痔治疗方法司选用 内治法：
⑴血热肠燥证：治法宜清热凉血，祛风止血。方药：凉血地黄汤合槐花散加减。 ⑵气虚下陷证：治法宜益气升陷。方药：补中益气汤加减。
⑶阴虚肠燥证：治法宜滋阴润燥，行肠通便。方药：麻仁丸合五仁丸加减。 外治法：
⑴熏洗法：常用的方药有五倍子汤、苦参汤等。适用于内痔脱出或嵌顿者。 ⑵外敷法：常用成药有五倍子散、马应龙痔疮膏、九华膏等。适用于内痔各期或内痔术后换药。
⑶塞药法：常用药物有马应龙痔疮栓、九华栓、痔疮宁栓、消炎痛栓等。适用于各期内痔。
⑷枯痔法：适用于Ⅱ期、Ⅲ期内痔。注射法问世后，本法临床即很少应用。 手术疗法：
⑴注射术：是将药液注入痔组织内，使其硬化萎缩或坏死脱落的方法。
⑵贯穿结扎术：是用丝线结扎于痔的根部，阻断痔组织的血供，使其坏死脱落的方法。
⑶套扎术：是用胶圈代替丝线套扎于痔基底部的方法。 7．血栓外痔多见于肛门缘截石位3、9点处，好发于中年男性。发病前多有便秘、会阴损伤或用力负重等诱因。发病突然，局部出现剧烈疼痛，肛门缘可见圆形或椭圆形的包块，色紫暗，与周围组织界线清楚。疼痛敏感，排便、活动时疼痛加剧。
8．血栓外痔的治疗：初起或肿块较小，可采用外治疗法。若肿块较大，或发病3～5天后肿块不消且局部不适感明显者，宜用手术治疗。若热结肠道而伴有便结者，宜给予内治法。
内治：治以清热凉血，消肿止痛。方药：凉血地黄汤合麻仁丸。 外治：可用苦参汤加乳香、没药等煎水坐浴。 手术：血栓外痔剥离术。
9．结缔组织外痔切除术操作方法：患者取侧卧位或截石位，常规消毒和局部麻醉后，用组织钳将外痔提起，围绕外痔根部作一梭形切口，将外痔由外括约肌浅层切除。然后用红油膏纱条嵌入创口，外盖纱布块，胶布固定，直至愈合。 10．混合痔多见于截石位3、7、11点处，表现为内、外痔相连，无明显分界。同时兼有内痔和外痔两种临床特征，用力排便、咳嗽等腹压增加时，痔核可一起脱出，其上部的上皮组织为粘膜，下部为皮肤，痔组织表面可见到齿状线，常伴有内痔脱出。可单发或多发，发于肛门一周的叫环行混合痔。
11．肛裂是因饮食不节而致热结肠道，或素体阴虚等，使肠道津液亏乏而大便秘结；又排便时努挣，而裂伤肛门，发为本病。习惯性便秘者，裂口长期受硬便的刺激而染毒，并可导致裂口周围组织的炎症性病变。
12．肛裂多见于20～40岁的青壮年，男性多于女性，好发于截石位肛管的6、12点处，男性多发于6点处，女性多发于12点处。 主要症状为：便血、周期性疼痛、习惯性便秘。
13．肛漏的主要症状为：流脓、疼痛、瘙痒。其分类为：低位单纯性肛漏、低位复杂性肛漏、高位单纯性肛漏、高位复杂性肛漏。手术成败的关键在于能否正确寻找漏道内口。
14．脱肛多因气血不足，气虚下陷，不能固摄，以致肛管直肠向外脱出。如小儿稚嫩，气血未旺；年老体衰，气血双亏；妇人经产，耗伤气血；劳倦过度，久病体弱；久泻久痢，大肠虚冷等诸多因素均可导致气血不足，中气下陷，肛门失于固摄而发病。
15．内痔后期脱出与脱肛的区别见下表： 内痔 脱肛
形状 痔核分颗脱出 呈环状、不分颗、表面光滑 颜色 深红 呈淡红色 便血 有较长时间便血史 一般不出血
发病年龄 中年人多见 多见于儿童或老人
五、病案分析
1．⑴由于患者有便结和无痛性便血史，排便时虽有肿物脱出，但卧床后能纳回肛内，因此应拟诊为Ⅱ期内痔。
⑵根据上述症情，患者又伴有面黄、头昏及四肢乏力等症状，因而患者的辅助检查，首先要作肛门视诊以确诊内痔的数目、大小、方位及痔核表面黏膜糜烂等情况，其次应作血7项加白细胞分类，以排除是否贫血等。
⑶中医治疗，证属脾虚气陷，治当补脾益气升提，方药以补中益气汤加减。 2．中医治疗该病人，其证属气滞血瘀，治宜清热利湿、活血祛瘀，方选止痛如神汤加减。
3．⑴应考虑为内痔注射术后的急性一过性尿潴留。
⑵该病人是老年患者，原本就有排尿困难的前列腺肥大的宿疾，此次经注射新6号枯痔液后，由于药物的刺激，经肛门神经传导到阴部神经，引起膀胱颈括约的痉挛，致使排尿困难进一步加剧，终至急性（一过性）尿潴留的发生。
⑶治疗方法：先针刺三阴交、关元、中极、阴陵泉、三阴交等穴位，强刺激快速提捻毫针，或肌注新斯的明0.5mg，观察10～20分钟，如还不能排尿，则施行留置导尿术。
4．⑴应诊断为血栓性外痔。
⑵因排便努挣致肛缘皮下静脉破裂所致。
⑶可口服中药凉血地黄汤或桃红四物汤加减方，局部可涂敷鱼石脂苯佐卡因软膏、痔疮消肿止痛膏等外用药。
5．⑴该病人所患病证为肛痈初期的火毒蕴结证。其病因病机是：因饮食不节、过食醇酒厚味，湿热内生，蕴久化为火毒而下注结聚肛门，以致经络阻塞、瘀血凝滞、热盛肉腐，而成脓肿。
⑵中医外治法，肛痈局部宜用金黄膏、玉露膏外敷，每日一次。
6．⑴拟诊为坐骨直肠脓肿。诊断的主要依据是直肠指检能在该患者肛内右侧近坐骨处触及直肠壁外隆起的痛性肿块，伴见寒战高热、头痛恶心及化验血象升高等临床诸症。
⑵其预后是如不早期切开排脓，可蔓延成骨盆直肠间隙脓肿等高位肛痈。 7．⑴应考虑为肛漏。
⑵因病人半年前患肛痈，只是切开排脓和引流收口，而未作一次性切开术，并没有切开肛窦部的感染内口，故不能自愈而后遗为肛漏。
8．⑴此病人不能立即行肛漏手术，因其肛漏外口流脓为炎症期，又伴发湿疮，故需先应消除漏管炎症和治疗湿疮，然后行肛漏根治手术。
⑵由于此病人肛漏经探针检查内口在肛管直肠环稍上位置，属高位肛漏，手术应采用切开和挂线术，采用此手术方法可有效避免肛门失禁等严重后果。
9．⑴应诊断为嵌顿性三度脱肛。患者年已古稀，罹患慢支和肺气肿，而气促、久咳、乏力、脱肛等，其发病机理应是气血不足，中气下陷，肛周及盆底肌松弛，上提无力所致脱出肛外肿物并发嵌顿的发生。
⑵该病人因年事已高，又有肺气肿及肺心病之虞，不能支持作会阴直肠切除术，其手术治疗可考虑待嵌顿消除后，行肛管缩窄术或中医中药内治，以益气补中，升阳举陷，温阳纳气为法，方用补中益气汤合人参蛤蚧散加减。
10．⑴患孩为早产儿，固有先天不足，而后天偏嗜乳食，以致营养不良引起中气不足、津液乏源，加上小儿肛内直肠支持肌肉薄弱，骶骨弯曲尚未形成，因而诊见大便燥结、直肠黏膜脱垂诸症。