发布时间 : 星期六 文章肿瘤药历更新完毕开始阅读e1b91757af1ffc4ffe47acb8
XXXX肿瘤医院药历
药师： XXX
姓名 W 性别 女 年龄 33 住院号 339038 入院时间 2012年 9 月13日 籍贯： 上海 联系地址 门诊号： 民族： 汉 职业： 出院时间 2012年 9月 26日 电话： 初诊时间：2012年5月10日 就诊科室 身高(cm) 血型 乳腺外科 155 O 床位 体重(kg) 末次就诊：2012年10月29日 1917 55 16/9 Kp 主治医师 体重指数 体表面积 22.89 1.50 血压mmHg 无 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 入院主诉：发现右乳肿物6月余，确诊乳癌4月余。 现病史：患者6月自行发现右乳肿物，最大约4.5cm，及腋下肿物，大小约2cm，无乳头溢液，无红肿热痛，到我院就诊，查乳腺钼靶、MR提示右乳癌可能。于5月14日到我院就诊，行右乳肿物穿刺活检术，术后病理报告为右乳浸润性癌，ER-PR-NEU+++，KI67+（20%）。于5月29日在我院开始新辅助化疗PCH方案，剂量为P为130mg，卡铂为270mg，赫塞汀250mg，为单周方案，目前已行四疗程新辅助化疗，最后一次化疗时间为9月6日，肿物目前明显缩小，未能触及，复查乳腺钼靶、MR均提示肿物明显缩小。现为求进一步手术治疗入院。患者起病以来，精神食欲可，无头痛、头晕，无发热，无胸痛、胸闷等不适，大小便如常，体重无明显变化。 诊断：乳腺癌cT2N2M0新辅助化疗后 既 往 史： 传染病史: 无 预防接种史: 按计划预防接种 手术外伤史(输血史): 2007年行剖腹产术 药物过敏史: 无 系统回顾: 无特殊 个人史(包括有毒有害物质及烟酒等):无 婚姻史: 已婚，一子。 家族史: 否认肿瘤遗传病史 既往用药史： 无 伴发疾病与用药情况： 无 初始治疗方案和药学治疗监护计划： 治疗经过 2012年5月10日 患者外院体检发现乳腺肿块，外院建议立即手术。 建议：在我院检查、诊断、治疗。 2012年5月10日 主治医生门诊 患者发现右乳肿块月余，来我院就诊。 体检：右乳外下及肿块，腋窝有小淋巴结。 处理：双侧钼靶，MRI。 患者问，是否为恶性，是否必须手术。李医生：基本考虑为恶性，肯定要手术。 2012年5月14日， 主任医师门诊 MR（2012-5-12）：右乳外侧象限占位伴右腋下淋巴结肿大，考虑恶性可能大，BI-RADS 4C。 钼靶（2012-5-10）：右乳外上成簇多形性钙化伴结构扭曲，MT可能，建议活检，BI-RADS 4B。右腋下密实小淋巴结。 体格检查: 右乳外上可及一肿块，最大径4cm，质硬，边界不清，活动差，有皮粘，乳头凹陷，右侧腋下肿大融合淋巴结，最大径2cm，质地较硬，边界不清，活动差。对侧-，锁骨上-。 处理: 建议新辅助化疗。 处方: 检验科申请：肝功能、肾功能(门诊) 葡萄糖 钾、钠、氯、CO2(急诊干片法) 钙、磷、镁(急诊干片法) 血常规新(五分类) 二对半 癌胚抗原测定、B超、常规心电图。 CT申请：胸部CT（平扫） 检查部位：胸部CT（平扫）。 药师：请问该病人TNM分期。 吴医生：该患者腋下有融合淋巴结，临床分期：T2N2M0。 5.17，骨扫描。阴性。 2012年5月29日 门诊 病理：浸润性癌,ER-PR-NEU+++FISH+KI67+(20%) 行新辅化疗，PCH单周方案，预计4个疗程。PICC置管。 药师：向患者介绍ER，PR和Her-2的含义。介绍赫赛汀，目前可用6赠8。介绍新辅助化疗。 家属：使用赫赛汀。 新辅助化疗讨论：对II期-III期乳腺癌，术前新辅助化疗可降期，利于手术进行，利于开展保乳术。新辅助化疗与术后辅助化疗相比，不改变生存情况。术前术后化疗总计6-8个疗程。 新辅助化疗一般4个疗程。 新辅助过程中出现进展： 新辅助化疗强度：新辅助化疗追求完全缓解，治疗积极。 PCH方案讨论：P：紫杉醇，C：卡铂，H：赫赛汀。是我院乳腺癌新辅助化疗常用的标准方案。毒性较TAC方案小。 PCH方案用法，紫杉醇+卡铂，每周一次，3周休一周。赫赛汀每周一次。 不良反应监测：血液学毒性，心脏毒性。 首次使用赫赛汀，注意反应。 紫杉醇预处理。 具体化疗方案：PCH方案（单周方案），第一疗程，第一周。 辅助用药：昂丹司琼针(枢复宁)8mg, d1. 地塞米松, 20mg, d1，异丙嗪,12.5mg, d1，西咪替丁注射液0.3mg,d1，维生素B6，200mg,d1。 化疗药物：紫杉醇（奥素）,130mg,d1，输液3h。 卡铂270mg,d1，输液0.5-1h。 靶向药物：异丙嗪,12.5mg, d1. 赫赛汀：250mg,d1. 2012年6月5日 治疗： PCH（单周方案）第一疗程第二三周（6.5，6.12化疗） 具体化疗方案：（每周一次） 辅助用药：昂丹司琼针(枢复宁)8mg, d1. 地塞米松, 10mg, d1，异丙嗪,12.5mg, d1，西咪替丁注射液0.3mg,d1，维生素B6，200mg,d1。 化疗药物：紫杉醇（奥素）,130mg,d1，输液3h。 卡铂270mg,d1，输液0.5-1h。 靶向药物：赫赛汀：125mg,d1. 超声波申请：心脏超声心动图 2012年6月19日 第一疗程化疗结束，第四周赫赛汀。复查。 靶向药物：赫赛汀：125mg,d1. 检验科申请：肝功能(全套) 肾功能(门诊) 葡萄糖 血常规新(五分类) 超声波申请：锁骨上 乳腺 腋下 心电图室申请：常规心电图 2012年6月26日 PCH方案，第二疗程。 具体化疗方案：（每周一次，共3次。） 辅助用药：昂丹司琼针(枢复宁)8mg, d1. 地塞米松, 10mg, d1，异丙嗪,12.5mg, d1，西咪替丁注射液0.3mg,d1，维生素B6，200mg,d1。 化疗药物：紫杉醇（奥素）,130mg,d1，输液3h。 卡铂270mg,d1，输液0.5-1h。 靶向药物：赫赛汀：125mg,d1.