中医诊断学 联系客服

发布时间 : 星期一 文章中医诊断学更新完毕开始阅读e3faab0d4a7302768e993908

治法: 方药: 医嘱:

(三)中医病历书写要求

1.书写病历必须严肃认真、实事求是,准确、及时。“住院病历”要求在入院后24小时完成。门诊病历要求当时完成。

2. 症状描述要详细,要求使用中医名词术语,体现整体观念、辨证论治和理法方

药完整统一的原则。

3. 内容要求完整、精练、语句通顺,重点突出,主次分明,条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。

4. 文字要通顺、简洁,不能涂改、剪贴修补,一律用钢笔书写,应按国家规定使

用的简化字不要自造字。“住院病历”在一页中修改三处以上应重新抄正。 5. 询问患者采用通俗易懂的“老百姓”语言,而书写时必须使用中医术语。 6. 病历中所有记录,每页均应填入病人姓名、病历号和顺序号,日期,一律按“×年×月×日”顺序,用阿拉伯数字填写。

7. 按四诊顺序检查,对于体格检查,实验室检查、各种特殊检查及诊断,应详细

记录加以必要分析。

8. 住院所有记录的标题均应单独另起一行用红色墨水笔写于中央。 9. 中医诊断病证名称,遵循《中医临床诊疗术语》《中医病证分类与代码》所用

病证名,西医诊断及手术名称参照《国际疾病分类》标准书写。

10. 病历结束时要签全名(正楷)于右下方,上级医师用红色墨水笔批阅病历,并

用蓝黑墨水笔正楷签全名于右下方,以示负责。

见习七 心、肺辨证

目的:通过临床见习,加深对心、肺常见病证的理解和掌握。

要求:掌握心、肺的病变范围及主要表现,熟悉各自常见证候的基本含义,临床

表现和辨证要点。 学时:2学时

方法:掌握心、肺生理和病理特点的前提下,围绕所见主要表现,对具体证候进

行分析,归纳和辨别。 内容:

一、心病辨证。

(一)主要病理特点:心的病证分为虚实两大类,虚证主要由于心气、心阳、心阴、

心血的亏损而使血液运行无力,濡养作用减退,甚则宗气不足不能助肺以行呼吸。心失所养、情志不遂,精神意识思维异常。实证主要由于痰阻、火扰、寒凝、瘀血、气滞等引起血脉流行不畅,甚则心脉痹阻,痰迷心窍。

(二)主要症状与体征。 1望诊

(1)一般望诊:神志昏迷或狂躁。神情抑郁,表情淡漠或痴呆,哭笑无常,打人毁

物等。面色淡白、白光白、苍白、萎黄、颧红面赤、晦滞。唇色青紫、淡白。心虚里跳动引衣,搏动散漫。

(2)舌诊:舌淡胖苔白或白滑。舌红少津,舌尖红绛。舌紫暗有紫斑、紫点或黯红,

苔黄或腻。

13

2闻诊:谵语。语言不清,喉中痰鸣,喃喃自语,语言错乱。

3问诊:心悸怔忡,心胸憋痛、痛引肩背,心胸暴痛剧作,心烦失眠,多梦、

健忘、神志异常。

4切诊

(1)按诊:汗出肤冷,四肢厥逆。虚里按之其动微而不显或大而搏击。 (2)脉诊:脉虚无力,脉结代或三五不调,脉微细弱、数或脉涩。 (三)辨证要点:主症是心悸怔忡。心胸痛,心烦或神志异常。

1. 心气虚,心悸怔忡兼气短,活动后加重、舌淡、脉结代或三五不调或脉虚。 2. 心阳虚:心气虚兼畏寒肢冷,舌淡胖,脉微细。

3. 心阳暴脱:心阳虚病人突然大汗淋漓,四肢厥冷,紫绀、或昏迷。

4. 心血虚:心悸怔忡兼失眠多梦、眩晕、健忘、面色唇色淡白、舌淡、脉细。 5. 心阴虚:心悸怔忡兼失眠、五心烦热,盗汗,舌红少苔,脉细数。 6. 心火亢盛:心烦失眠兼口舌生疮,舌尖红绛,脉数,或神志异常。 7. 心脉痹阻

(1)心悸怔忡,心胸憋闷疼痛,或痛如针刺,舌紫暗或紫斑,脉涩或结代为血瘀。

(2)闷痛,身重痰多,苔白腻,脉沉滑为痰阻。

(3)如痛得温则减,畏寒肢冷舌淡苔白,脉沉迟或沉紧为寒凝。 (4)如痛而胀闷,发作与情绪有关,舌质或暗,脉弦为气滞。 8. 痰迷心窍:神志不清,喉有痰声,舌苔白腻,脉滑。 9. 痰火扰心:发热喉间痰鸣,舌红苔黄腻或躁狂妄动。

10.心热下移小肠:心烦,口舌生疮,小便赤涩,舌红苔黄,脉数。 二、肺病辨证

(一)病理特点:肺病虚证多由重病、久病或身体亏虚而致肺气虚,肺阴虚。肺气

亏损则宗气不足,呼吸功能减弱,腠理不密,卫表不固。肺阴不足则内失濡养,外失润泽,且易虚热内生致阴虚火旺。实证多由感受风、寒、湿、热等邪气而致肺失宣肃,水湿停聚等变化。

(二)主要症状与体征 1. 望诊 (1)一般望诊:桶状胸或扁平胸。吸气或呼气困难。少气不足以息,皮毛憔悴枯槁。

面色淡白或白光白,颧红、唇青紫。

(2)望排出物:痰液稀白或痰稠色黄,痰中带血、咯血。清涕或浊涕。 (3)舌诊:舌淡苔白或舌红少津,苔白腻、黄腻或少苔。

2. 闻诊:咳喘声息高亢或低怯,声音嘶哑,痰声漉漉喉间水鸡声,痰腥臭。 3. 问诊:少气懒言,胸闷,咳嗽、咯痰,咯血、气喘,自汗、盗汗或无汗,小便

不利,甚则浮肿。鼻塞、流涕,嗅觉失灵。

4. 切诊:

(1)按诊:肢凉。肌肤热,胸部叩击音清亮或重浊。

(2)脉诊:脉弦,细、数、濡、滑、浮紧、细弱等均可出现。

(三)辨证要点:主症:咳嗽、气喘、咯痰,胸痛或咯血,汗出异常以及小便异常。 1. 肺气虚:咳喘无力,少气不足以息,易感冒,舌淡苔白,脉虚或细。 2. 肺阴虚:咳喘无痰或痰少而粘,或痰血,口咽干燥,午后潮热,盗汗。舌红少

津,脉细数。

3. 风寒束肺:以咳嗽为主症,兼见风寒表证为特征。咳嗽痰白,恶寒发热,流清

14

涕,无汗,舌苔白,脉浮紧。

4. 痰湿阻肺:咳嗽痰多,质粘色白量多易咯,苔白腻,脉滑。

5. 风热犯肺:咳嗽痰稠色黄为主症,兼见风热表证,恶寒发热,鼻塞流黄浊涕,

咽痛、舌尖红,脉浮数。

6. 燥邪犯肺:以肺系症状表现干燥少津为要点,干咳少痰,咽干鼻燥,恶寒发热,

苔黄腻,脉数或脉浮。

7. 热邪壅肺:肺病主症和里热证共见为诊断依据,咳喘息粗,痰稠色黄,壮热烦

躁,胸痛,咯吐脓血,舌红苔黄脉滑数。

见习八 肝、脾辨证

目的:通过临床见习,掌握肝、脾常见病证的临床表现,学会辨别与分析。 要求:掌握肝、脾的病变范围、主要表现,及常见证候的基本含义临床表现和辨

证要点。 学时:2学时

方法:掌握肝、脾生理和病理特点的前提下,围绕四诊收集的病情资料对具体证

候进行归纳、分析和辨别。 内容:

一、肝(胆)病辨证。

(一)主要病理特点:肝失疏泄则肝气郁结,情志不遂,肝气易犯脾、犯胃,影响

脾胃功能。肝郁易化火,火热循经炎上,耗伤阴津,阴不制阳,肝阳上亢,甚则肝风内动;肝血虚则筋脉爪甲,两目失于濡养;外感湿热之邪易致肝胆湿热蕴结,枢机不利,胆汁外溢或湿热循经下注。

(二)主要症状与体征 1. 望诊

(1)一般望诊:精神抑郁或急躁易怒,躁扰不安。或卒倒神昏,神志不清,四肢抽

搐、拘挛。头摇不能自主,口眼歪斜,牙关紧闭,项背强直,角

弓反张。手足搐搦,肌肉?动或半身不遂。面色发青,满面通红,

面目一身俱黄。目赤红肿,上视、直视、斜视。耳内流脓,颈部瘿瘤,腹胀如鼓,青筋暴露,皮肤红丝赤缕。爪甲色淡,步履不稳。

(2)舌诊:舌淡苔白或白腻。舌干红瘦苔少,苔剥,舌红苔黄腻或白腻。 2. 闻诊:谵狂多言,语声高亢有力,语言蹇涩,喉中痰鸣,口爱气、太息。 3. 问诊:胸胁或少腹闷胀窜痛。太息觉舒,情志抑郁或易怒。呕吐酸苦水,乳房

胀痛,月经不调,痛经、眩晕、头痛,目赤肿痛,口苦口干、吐血、衄血、四肢震颤、抽搐,肢麻,关节拘急不利,两目干涩,视力减退或夜盲。夜寐多梦,腰酸膝软,喉间梗塞感。

4. 切诊:(1)按诊:腹部痞块或徵结。

(2)脉诊:脉弦或细数或滑均可出现。

(三)辨证要点

共同主症:肝病见少腹胀痛,眩晕,头痛,烦躁易怒,肢体震颤等。胆病:胁部

胀痛,口苦、黄疸、惊悸失眠。

1. 肝气郁结:两胁或肝经循行部位胀痛,情志抑郁或易怒。

15

2. 肝火上炎:头痛目赤,心烦易怒,舌红,脉弦数。

3. 肝血虚:两目干涩,视物不清,筋爪失养,月经失调,舌淡,脉弦细。 4. 肝阴虚:头晕目眩,面部烘热。舌红少津,脉弦细数。

5. 肝阳上亢:头晕目眩,腰膝酸软,头重足飘,舌红,脉弦或细数。 6. 肝风内动:眩晕欲仆,指趾麻木,抽搐,震颤,舌红,脉弦。 7. 寒滞肝脉:少腹或睾丸坠胀冷痛,得热则缓。苔白滑,脉弦细迟。 8. 肝胆湿热:胁痛腹胀,口苦溲赤,黄疸。舌红苔黄腻,脉弦滑数。 9. 胆郁痰扰:失眠惊悸,眩晕,苔腻,脉弦滑。 二、脾(胃)病辨证

(一)主要病理:脾病大都属脾气不足和脾阳虚衰,而后者多由前者发展而来。脾

气虚导致运化失司,水湿内生。脾气虚可使脾阳亦虚,并可累及胃的气阴不足,致水谷消化吸收功能减退,气血生化乏源;脾虚不能统血,血逸脉外。脾病的实证多属寒湿或湿热犯脾,致脾气被遏,运化失权。胃肠病的虚证往往和脾虚有关,主要是胃阴不足虚热内生,并影响大肠液亏,致肠胃气机不和,通降失司。胃肠病的实证多由饮食不节或不洁,或感受寒邪,热邪而致胃失和降,气机逆乱,湿热侵袭大肠则气机壅滞,传化失司。

(二)主要症状与体征 1. 望诊

(1)一般望诊:神疲,面色无华或萎黄或黄胖。或面目一身发黄,黄如烟熏或黄如

橘皮色,形羸体瘦,身肿,眼睑下垂。小儿睡眠露晴,唇淡、流涎。口疳,齿龈红肿,肢体皮下瘀斑。

(2)望排泄物:呕吐清水、痰涎、宿食、咖啡样物或呕血。便血或粘液,黑便,大

便不成形,或呈水样,尿血,尿赤或混如米泔。

(3)舌诊:舌淡或胖,边有齿痕,苔白滑或腻。舌红少苔,剥苔或黄腻苔。 2. 闻诊:呃逆,爱气、呕吐或干呕。胃脘水声漉漉。口臭,呕吐,泻下物酸腐臭

秽。

3. 问诊:倦怠,少气,眩晕。腹部坠胀,食后尤甚。纳呆,便溏,肛门坠胀。胃

痛,痞满胀闷。呃逆、爱气,恶心、呕吐、嘈杂泛酸、龈肿、便秘或腹泻。下痢、久痢,紫癜、便血、尿血,肌衄,齿衄、鼻衄。月经过多或崩漏。

4. 切诊

(1)按诊:腹痛喜按或拒按。

(2)脉诊:脉细弱、濡缓、沉迟、滑数均可出现。 (三)辨证要点 掌握主症

脾病:纳呆、腹胀痛、泄泻便溏,浮肿、出血等。 胃病:胃痛、呕吐、爱气,呃逆等。

肠病:腹痛、下利或下利赤白粘冻,或久痢、便秘。

1. 脾气虚:纳呆、腹胀、便溏、浮肿,舌淡苔白,脉缓弱。

2. 脾阳虚:脾气虚,伴见阳虚寒证,畏寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。 3. 中气下陷:脘腹坠胀,食后尤甚。脱肛,子宫下垂,舌淡,脉弱。 4. 脾不统血:便血、尿血、月经过多。肌衄,齿衄,舌淡,脉细弱。

5. 寒湿困脾:泛恶、脘闷。黄疸色晦暗兼脾气虚表现,苔白腻,脉濡缓。

16