发布时间 : 星期六 文章河南省二级综合医院执业评审细则（试行）说明2 - 图文更新完毕开始阅读e868be8c0740be1e650e9afd
附 件
河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
说 明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
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河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
评审项目 一、床位规模 评审内容及权重 ★医院床位数≥100张 ★1.临床科室：至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科。附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科。 2.临床科室独立设置。 分值 评审要点及方法 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 床位<100张单项否决 得分 核查医院科室设置、人员注册等情况， 科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。 30 二、科室设置 ★3.医技科室：至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。医技科室设置符合规定和要求。 ★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。 5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。 6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间； 重症医学科床位设置占总床位数的2％～8％。 ★1.每床至少配备0.88名卫生技术人员。 床位与职工人数比≥1:1.3 10 10 临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。 每一科室未独立设置扣10分。 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。 与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科。 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。 不符合要求单项否决。 三、人员配备 查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分。 实地核查病房手术间数及ICU床位。有任何一项不 符要求不得分。 查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。 达不到比例单项否决。 2
★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％ 3.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。 4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。 5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。 ★1.基本设备：给氧装置 呼吸机 自动洗胃机 电动吸引器 心电图机 心脏除颤器 心电监护仪 多功能抢救床 手术床 无影灯 麻醉机 胃镜 妇科检查床 冲洗车 产床 产程监护仪 新生儿保温箱 裂隙灯 牙椅 涡轮机 牙钻机 银汞搅拌机 必备的手术器械 显微镜 离心机 恒温水浴箱 电冰箱 分析天平 钾钠氯分析仪 尿分析仪 B超 冰冻切片机 石蜡切片机 敷料柜 洗衣机 Ｘ光机 器械柜 空气消毒器 高压力蒸汽灭菌设备 低温灭菌设施 去热源及热源监测设备 常水、热水、纯水制水设备、净化过滤系统。 2.大型医用设备和操作人员手续完备 3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 4.病房每床单元设施符合二级综合医院标准。 ★5.能够开展传染病网络直报工作。 查阅人员花名册，统计护士人数。 达不到比例单项否决。 20 10 10 查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无副 高职称以上医师扣5分。 核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。 抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护 士执业证》等。 每发现一人违规扣5分。 检查相关人员资质及证书 每发现一人不符合规定扣5分 现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。 基本设备（功能）残缺单项否决。 四、设备配置 20 10 10 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。 每缺一证扣10分。 现场查看。缺少或不符合要求不得分 现场查看。不符合要求不得分。 现场查看网络直报相关建设情况。不符合单项否决。 3
6.具备良好的信息化管理系统。 10 1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。 10 五、医疗管理 （一） 医疗质量管理 组织体系 2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。 3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。 10 查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分。 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。 查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。 查医疗安全管理持续改进方案。 每缺一项扣2分。 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。 无组织扣5分，无活动记录扣5分 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等， 每项缺陷扣2分；有实施没记录扣5分。 查医务人员“三基”培训计划； 组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）； 有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分。 抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。 检查运行病历不少于5份（新建医院不查） 一份或一人不合格均扣1分。 10 10 5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。 10 4