发布时间 : 星期六 文章河南省二级综合医院执业评审细则（试行）说明2 - 图文更新完毕开始阅读e868be8c0740be1e650e9afd
6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。 10 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。 10 （二） 临床科室质量管理 2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。 10 3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。 10 4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。 10 5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。 10 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。 每一项缺陷扣1分。 至少抽查手术、非手术科室各1个病区。 查阅制度及落实情况。 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。 每缺一项扣1分 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。 不符合要求不得分 现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分） 一项不合格扣1分 检查抗菌药物管理制度。 随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查） 每发现一处缺陷扣2分。 查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况； 查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）； 无手术分级管理方案扣3分，重大手术不审批扣5分。 5
6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。 10 7.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。 8.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理 10 10 9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。 10.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。 10 检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容。检查运行病历中术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况， 每发现一处缺陷扣1分。 现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。 每发现一处缺陷扣1分 查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。 每发现一处缺陷扣1分。 抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。 每发现一处缺陷扣1分。 现场查看，每发现一处缺陷扣1分. 现场查看，独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；通道畅通；流程合理；医师、护士相对固定，配置合理。 每发现一处缺陷扣2分。仅设综合ICU和 PICU最高得20分。ICU\\PICU不全不得分。 现场查看，独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方便车辆出入；科室设置齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配置合理。 每发现一处缺陷扣1分 10 11.原则上独立设置ICU、CCU、RICU、NICU、PICU，条件不具备的至少设有综合ICU和PICU。 50 ★12.落实卫生部《急诊科建设与管理指南》，急诊科独立设置，并设置EICU，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完备，满足急诊工作需要。 10 6
13.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施。 14.急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100％。 15.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。 5 5 5 16.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。 10 17.各重症医学科（或ICU）建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并落实执行。 18.重症监护病房建筑布局、功能流程、人、物、洁、污流向合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间协作紧密，保障诊疗工作需要。 19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。 20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。 10 现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。 每发现一处缺陷扣1分。 随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态； 每发现一处缺陷扣1分。 查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查不得分） 每一处不规范扣1分 现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。 每一处不符合要求扣1分 抽查重症监护病房相关医疗质量管理制度及实施情况；岗位职责及落实情况；重症监护室患者转入、转出标准、急危重症紧急处理预案及程序。 每一处不规范扣1分。 现场查看重症监护病房布局、人员、设备是否达标。 每一项不符合要求扣1分。 现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。 每一处不规范扣1分。 现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。 每一处不规范扣1分。 10 10 5 7
21开展临床路径工作 （三） 医疗技术水平 20 现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。 每一处不规范扣1分。 查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。技术水平达标得20分。否则不得分。 查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。 每一处不规范扣1分，未执行扣3分。 抽查护理部、病区相关文件或手册 每缺1项扣1分 查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。 每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。 访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率≤80%扣2分，≤60%扣5分。 实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。 查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分。 查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。 查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。 达到二级综合医院医疗技术水平。 1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系 按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。 20 5 （一） 护理管理组织 2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。 3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。 5 5 六、护理管理 （二） 优质护理措施 1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。 2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。 3. 依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。 1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。 2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。 10 5 5 4 4 4 （三） 护理人力资源管理 8