发布时间 : 星期六 文章河南省二级综合医院执业评审细则（试行）说明2 - 图文更新完毕开始阅读e868be8c0740be1e650e9afd
八、医院感染管理 （一） 医院感染 管理组织建设 1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求。 2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（＞2次/季度）。 3.健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制。 4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确。 4 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值 每一项不符合扣1分，无不得分。 4 3 3 （二） 专职人员继续教育 （三） 规章制 度及工作计划 医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证。 5 核查专业岗位培训证 无专职人员或专职人员无证书不得分。 （四） 日常监测工作 1.依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。 2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。 1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。 2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。 3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。 4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。 4 查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，无不得分。 查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分。 查相关科室资料，每一项不合格扣1分。 查相关科室资料，每一项不合格扣1分。 查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣1分。 查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分。 4 5 5 5 3 13
5.按要求开展各项环境卫生学检测。 （五） 消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理 （六） 执行手卫生规范 （七） 主要部位院感控制 （八） 多重耐药菌 医院感染控制 1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证。 2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。 3 查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分。 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。 查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。 5 5 1.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。 2.医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率≥95%。 5 现场查看，每一处不符合要求扣1分。 7 有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。 1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。 2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管理的规章制度。 3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等。 20 现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一人未按要求实施手卫生扣2分。 依据卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号）等文件要求检查 制度不健全每一项扣3分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣3分。 无培训计划扣1分，未开展培训扣2分； 查阅管理文件，每处缺陷扣1分； 现场查看防控措施每项落实不到位扣1分。 2 4 4 14
（九） 医务人员 职业安全管理 4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案。 1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 2．医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 3．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。 4．有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 1.手术室（22分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求。 （2）应分设无菌、一般、隔离手术间。至少有一间百级净化手术室。每一手术间仅限一张手术床。 5 现场查看 每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案落实不到位扣5分。 查医务人员防护制度及防护措施 每少1项扣1分。 核查防护用品配备情况 每一项不合格扣1分。 查应急预案、演练记录及照片 每一项不合格扣1分。 查相关资料，每一项不合格扣1分。 现场考查 每一项不符合要求扣1分 现场考查 每一项不合格扣1分。 现场考查 每一项不合格扣1分，设施不全不得分。 现场考查 每一项缺陷扣1分，不符合要求不得分 查看有关资料 每一项不符合要求扣1分。 查看有关记录，每一项不合格扣1分。 现场查看，每一项不合格扣1分。 4 3 2 3 4 3 2 2 （十） 重点部门 建设与管理 （3）根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施。 （4）外科刷手及手消毒符合要求。 （5）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术。 （6）麻醉用具定期清洁、消毒。 （7）一次性使用医疗用品和消毒药械管理符合要求。 2 2 2 15
（8）无菌物品管理符合要求。 （9）定期对灭菌器进行物理、化学、生物学及消毒、灭菌效果和必要的环境卫生学监测。 2.人流手术室（5分）： （1）应分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室等及患者和工作人员通道；手术间面积符合要求（一张截石位手术床面积≥16m2）；设置非手触式流动水洗手、干手设施；医用洗手液、外科手消毒设施配置符合要求。 （2）手术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 3.产房（10分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确；区域内房间设置，人、物和洁、污流向符合要求；须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室。分娩室面积符合要求，每间使用面积≥22㎡。 （2）外科刷手及手消毒符合要求。 （3）严格执行医院感染管理和消毒隔离制度。 （4）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施；产房产前须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测；阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室。 4.消毒供应中心（22分）： （1）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求。 （2）根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求的耗材。 2 3 现场查看，每一项不合格扣1分。 查看相关资料，每一项不合格扣1分。 3 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 3 逐项检查，每处不规范扣1分。 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 3 现场查看，每处不规范扣1分。 3 现场查看，每处不规范扣1分。 2 现场查看，每处不规范扣1分。 16