发布时间 : 星期六 文章河南省二级综合医院执业评审细则（试行）说明2 - 图文更新完毕开始阅读e868be8c0740be1e650e9afd
（3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学。 （4）可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范。 （5）消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具和物品，科室不得在不具备条件下自行处理。 （6）各项质量监测，项目齐全、记录详实。 （7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100％。 （8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。 （9）使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次性使用医疗用品无重复使用。 （10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测。 ★消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。 5.重症医学科（10分）： （1）整体建筑布局合理，区域相对独立（医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域），区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求；分设了一般监护室、隔离监护室（单间病室使用面积≥18m2，多人间病室每床使用面积≥15m2，床间距＞1m ；具备有良好的通风、采光条件；医疗区域内温度维持在24±1.5℃，相对湿度50%～60%。 2 2 2 2 3 2 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 未经验收单项否决。 5 现场查看，每处不规范扣2分。 17
（2）实施手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。预防和控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染；加强对耐药菌感染的管理，对感染和高危因素实行监控。对感染患者依其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者安置在负压病房进行隔离治疗。 6.口腔科（10分）： （1）在本科室处理可复用器械时，做到：建筑布局合理，区域划分明确，人、物和洁、污流向符合要求，独立设置清洗、包装、灭菌间。 （2）执行医院感染管理和消毒隔离制度。 （3）执行医务人员着装、职业安全防护及卫生洗手、手消毒规范。 （4）接触粘膜的器械、器具一人一用一消毒；接触伤口或血液的器械、器具一人一用一灭菌；器械配置数量与诊治工作量相符。 7.感染性疾病科（6分）： 规范设置预检分诊点及感染性疾病科门诊；落实了医院感染管理和消毒隔离制度。 8.内镜室（8分）： （1）从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌工作的医务人员，接受过医院感染管理相关知识培训，遵守相关规章制度；诊疗操作、清洗和消毒人员防护用品配备齐全、使用规范。 （2）患者接受诊疗前进行了抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。 （3）内镜数量及附件（活检钳等）配置与医院规模和诊疗患者人数相匹配。 5 现场查看、查看有关资料 每处不规范扣2分。 4 现场查看，交由消毒供应室统一处理的不扣分。 每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 2 2 2 现场查看，每处不规范扣1分。 6 现场查看 每处不规范扣2分，达不到要求不得分 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 2 2 逐项检查，每处不规范扣1分。 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 18
（4）设有单独的清洗、消毒室；专用的流动水清洗槽（5槽或6槽），保持清洗槽清洁；清洗、消毒、灭菌流程及操作方法、消毒剂使用规范；清洗、消毒、灭菌登记项目齐全。 ★1.每床建筑面积≧45平方米。 2 逐项检查，每一项缺陷扣1分。 查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、教、研、防、后勤用房。抽样测量核实 不符合要求单项否决 此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积＝建筑面积×75%。 不符合要求单项否决 查图纸或固定资产帐 不符合要求单项否决 未通过消防验收单项否决 现场查看，每处不规范扣1分。 查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程 每处不规范扣1分。 现场逐项查看，每处不规范扣1分。。 现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况 每处不规范扣2分。 ★2.病房每床净使用面积≧5平方米。 九、 医院建筑管理 ★3.日平均每诊人次占门诊建筑面积≧3平方米。 ★4.建筑经消防管理部门验收合格 5.医院基本建设符合《综合医院建设标准》要求。 6.有方便病人就诊需要的停车场。 7.医疗用房应满足安全使用要求。 1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要。 2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要， 5 2 3 4 十、后勤保障 有相关措施并达到相应指标。 3.严格执行国务院《医疗废物管理规定》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。 4 4 19
4.医院供电系统应满足《综合医院建筑设计规范》要求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。 5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和卫生学要求；有卫生许可证和健康证；保障食品原料、制作和储存的安全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有方便患者的饮水设施，饮用水必须满足国家饮水卫生标准要求。 7.污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标。 8.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。 9.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 10.医院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和演练；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做到“双岗双配”。 3 查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用的设施等 每处不规范扣1分。 3 现场查看，每处不规范扣1分。 3 查看相关要求、制度、规定和实施记录；现场查看操作情况，服务措施及状况 每处不规范扣1分。 4 3 3 查污水处理工作记录，上一年度污水监测报告 每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 现场查看，每处不规范扣1分。 查验设备配备情况和消防部门验收合格证明原件和电梯效验证明原件 每缺一项扣2分 4 20
1.注册资金1000万元以上，保证医院正常运营。 十一、财务管理 ★2.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用于投资、分红等用途。 3.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示。 1.建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理常规、规范、指南及技术操作规程。 2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 10 10 20 5 查看有资质单位出具的资产评估报告或财务审计报告。 不符合要求不得分。 查看近三年账目及财务审计报告 不符合要求单项否决。 现场查看，每一项不合理扣2分。 现场查看，基本制度和规范每少一个扣5分。 现场查看了解。每一处不规范扣1分。 按照《执业医师法》和《医师外出会诊暂行规定》的要求，查看医师外出会诊有关制度、手续等资料（新建医院可不查不得分）。 每一处不规范扣2分 现场核查所发布的广告及《医疗广告审查证明》等情况（新建医院可不查不得分） 不符合要求不得分 发现有出租、承包科室单项否决 发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单项否决。 发现医疗欺诈行为单项否决。 发现违法违规行为单项否决。 3.聘请医师来院、医师外出会诊管理规范。 十二、法制建设 4.按照《医疗广告管理办法》的规定发布医疗广告。 ★5.不得对外出租、承包科室 ★6.不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动 ★7.依法执业，不得出现医疗欺诈行为 ★8.无其他违法违规等不良行为。 10 5 21