发布时间 : 星期三 文章电子病历系统建设及实施可行性研究报告更新完毕开始阅读e8d31748814d2b160b4e767f5acfa1c7ab008242
医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求 (一)电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
(二)电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写 无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
第十三条 (病历签收)
(一)医务人员按照规定书写电子病历后应使用手工签字进行确认。 (二)实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改经电子签字后方可生效。
第十四条 (完成时限)
(一)医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。
(二)因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记并加以注明。
第四章 电子病历修改
第十六条 (修改权限) (一)医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。
(二)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 第十七条 (修改留痕) (一)电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。
(二)电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。 (三)电子病历修改时必须标记准确的时间。 第十八条 (修改签字) (一)电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。
(二)对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时 必须经电子病历当
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事人认可 并经签 字后生效 。签字应采 用法律认 可的形式 。
第五章 电子病历存储与保管
第十九条 (电子病历存储要求) (一)电子病历的存储符合病历安全的要求 便于检索和调用。
(二)电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种形式。 (三)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后 该病历信 息应即 时异地备 份 ; 重要病历 信息必须上传至 电子病历 存储机构备份。
(四)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。
(五)作为电子病历的存储机构 必须获得本市区电子病历的主管部门的认可和授权 以 取得电 子病历存 储机构的资 质。
(六)负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。 (七)发生医疗事故争议时 医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储 于电子 病历存储 机构数据库 中的电子 病历打印 在电子 病历当事人在场的情况下封存 。
第二十条(电子病历保管要求)
(一)实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度 设置专门部门或配备专职人 员 具 体负责本 机构电子病 历的保存 与管理工 作。
(二)实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电子病历实施的医疗机 构应当 维护自己 和他人的隐 私权。未 经当事人 许可 任 何人不得以任何方式不正当地 使用他 人的个人信息 也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。
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( 三) 电子病 历的保管 需满足下 列要求
1.电子病历可以采用电子数据方式保存 也可加用纸张方式保存。 2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。 3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的保管工作 对电子病历
严格管理 避免 数据被篡改 、伪造、 隐匿、窃 取和毁坏 。
4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电 子病历。
第二十一条(证据留存)
如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存 则此种要求可以通过留存电子数据 方式予 以满足 但要符合下 述条件
(一)其中所含信息可以调取 以备日后查用;
(二)按照其生成、发送或接收时的格式留存了该电子病历 或以能够证明所生成、发送 或接收的信息可以完整重现的格式留存了 该病历;
(三)电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息完整。 第六章 电子病历调用与交换
第二十二条(调用申请人)
调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历 其权益受《医疗事故处理条例》 及配套 文件汇编 保护 ;《医 疗事故处理条例》及配套文件 汇编未作 规定的 受其他有关 法律、 法规保护。调用申请人包括 下列人员 或机构
(一)患者本人或其代理人。 (二)死亡患者近亲属或其代理人。 (三)保险机构。
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(四)因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。
(五)其他法律许可的个人或组织。 第二十三条(调用申请人合法性审核) 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电子病历的调用。调用申 请人应 当按下列 要求提供有 关证明材 料
(一)申请人为患者本人的 应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证 证书。
(二)申请人为患者代理人的 应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认 证机构 的数字认 证证书、申 请人与患 者代理关 系的法定 证明材料。
(三)申请人为死亡患者近亲属的 应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或 国家批 准的认证 机构的数字 认证证书 、申请人 是死亡患 者近亲属的法定证明材料。
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的 应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其 代理人 的有效身 份证明或国 家批准的 认证机构 的数字认 证证书、死亡患者与其近亲属 关系的 法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
( 五 ) 申请人为 保险机构 的 应当 提供保险合 同复印件 承办人 员的有效身份证明或国家批准 的认证 机构的数 字认证证书 、患者本 人或者其 代理人同 意的法定证明材料 ;患者死亡的 应当 提供保险合同复印件 承办人员的有 效身 份证明 死亡患 者近亲属 或者代理人 同意的法 定证 明材料。合同或者法律另有规定的除外。
(六)公安、司法机关因办理案件 需要查阅、复印或者复制病历资料的 应当
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