发布时间 : 星期一 文章住院病历书写规范及范例更新完毕开始阅读e90366c36e1aff00bed5b9f3f90f76c661374c78
师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病历编目的分类人员。
（三十一）、手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。
（三十二）、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（三十四）、切口愈合等级：如下：
切口等级 切口等级/愈合类别 解释
Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓
（三十五）、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
（三十六）、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十七）、病历质量；按医院评审标准填写。
（三十八）、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。
二、住院病历书写内容及格式
（一）、入院记录书写内容及格式
由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。 格式：
入院记录
入院日期：
记录日期；
姓名： 性别： 年龄： 职业： 病历陈述者：
婚姻： 民族： 出生地：
单位或住址： 主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
体温（T）脉搏（p）呼吸（R）血压（BP）根据专科需要酌情要求有身高及体重等的记录。