发布时间 : 2024/5/22 8:27:17 星期三 文章儿科学 - 复习 - 总结 - 重点更新完毕开始阅读eb49440d04a1b0717ed5dd9d

(2)换血疗法

①指征：出生时有胎儿水肿、明显贫血(脐带血Hb<120g／L)； 生后12小时胆红素每小时上升>12umol/l（0.7mg/dl）者；

血清胆红素在足月儿>342umol/L(20mg/dl)，早产儿体重l500g者>256umol／L(15mg／dl)，体重l 200g者>205 umol／L(12mg／dl)可考虑换血； 凡有早期核黄疸表现者。 ②血源选择

Rh溶血病：应采用Rh血型与其母亲相同、AB0血型与患儿相同(或抗A、抗B效价不高的O型)的供血者； AB0溶血病：可用O型红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血； ③血量：一般为患儿血量2倍（约150～180ml／kg），常用导管插入脐静脉换血，每次出入量相等。 【真题库】新生儿溶血症的换血量约为婴儿全血量的(2004) A1倍  B1.5倍  C2倍

D2.5倍  E3倍

答案：C(2004)

[解析]：新生儿溶血症的换血量：一般为患儿血量的2倍(约150-180ml／kg)，大约可换出85％的致敏红细胞和60％的胆红素及抗体。

2．增加胆红素与清蛋白的联结 ①输血浆或清蛋白；②纠正酸中毒。

3．其他处理 防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物，及时纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭。 【真题库】(31～33题共用题干) 足月婴，生后1天内出现黄疸，拒哺。查体：嗜睡，面色苍白，Hb 90 g／L，血清未结合胆红素342 μmol/L。

31题．此患婴的可能诊断是 A．新生儿肝炎

B．新生儿胆管发育不佳 C．新生儿溶血病 D．新生儿败血症 E．新生儿硬肿症 答案：C [解析]：新生儿溶血病, 77%以上的RH溶血病在24小时内出现黄疸,而ABO溶血病仅27.7%,黄疸迅速加重,伴贫血,心衰等。本患儿生后1天内出现黄疸, 血清未结合胆红素342 μmol／L, Hb 90 g／L,首先考虑新生儿溶血病。

32题．首选的检查是 A．肝功能 B．血常规 C．血培养 D．血型 E．肾功能 答案：D

[解析]：新生儿溶血病首选的检查血型,以明确ABO血型不合溶血病或RH溶血病。 33题．首选的治疗是 A．输注葡萄糖液 B．应用抗生素 C．应用病毒唑 D．换血疗法 E．光照疗法 答案：D

[解析]：本患儿生后1天内出现黄疸, 血清未结合胆红素342 μmol／L, Hb 90 g／L,同时有拒哺、嗜睡等胆红素脑病早期表现，符合换血指征。 第四节 新生儿败血症

新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素造成的全身感染。其发病率及病死率较高，尤其是早产儿。 一、病原及感染途径

(一) 病原菌致病菌种类 随不同的地区和年代而异：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰

-阴性(G)杆菌；

【真题库】我国新生儿败血症多见的病菌是(2003) A肠球菌 B链球菌 C葡萄球菌 D大肠杆菌 E绿脓杆菌 答案：C

(二) 感染途径

1．产前感染 母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。主要是病毒引起的慢性感染。此外生殖道病原体上行性感染羊膜囊等也可导致胎儿感染。

2．产时感染 胎膜早破，产程延长时细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌使胎儿感染。

3．出生后感染 最常见，病原体以金葡菌为多。细菌常从脐部、皮肤粘膜损伤处侵入，也可由呼吸道、消化道等侵入血液。近年来医源性感染有所增多。 【真题库】(21~22题共用备选答案) A孕母有菌血症 B阴道细菌上行 C脐部感染 D消化道入侵 E粘膜破损 

21题.新生儿败血症的产前感染的途径是 答案：B

22题.新生儿败血症的产时感染的途径是 答案：E 二、临床表现 (一)症状和体征

早期出现精神食欲欠佳、哭声减弱、体温不稳定等，发展较快，迅速出现精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳。体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。 如出现以下较特殊的表现，常提示败血症：

(1) 病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现或突然加重；感染并发重症黄疸较易发生胆红素脑病。 (2) 肝脾大(出现较晚)；

(3) 出血倾向，如瘀点、瘀斑、DIC症状；

(4) 休克征象，如皮肤呈大理石样花纹，脉细速、尿少、尿闭、血压下降； (5) 其他：如中毒性肠麻痹。

(6) 新生儿败血症较易并发脑膜炎。也可并发骨髓炎、化脓性关节炎、深部脓肿，尤其是金葡菌感染；并发尿路感染者多为Gˉ杆菌所致。

【真题库】1.女，8天，足月顺产，母乳喂养。近2日来哭声低弱，不吃奶，黄疸加深。体检：体温不升，面色发灰，脐部有脓性分泌物。血清总胆红素221 μmol／L(13 mg／dl)，直接胆红素17 μmol／L(1 mg／dl)，子血型“O”，母血型“A”。引起黄疸的原因是 A母乳性黄疸  B新生儿肝炎 C新生儿败血症 D新生儿ABO溶血病 E新生儿Rh溶血病 答案：C

[解析]：拒乳少哭，体温异常，面色灰，黄疸加重，脐部感染灶是新生儿败血症的临床常见表现。子“O”型血，不发生ABO溶血病。

【真题库】2.关于新生儿败血症，错误的是（2000，2002） A临床表现常不典型 B可出现黄疸 C可伴肝脾肿大 D易并发脑膜炎 E均有高热 答案：E

[解析]: 体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。也可用排除法。 (二)实验室检查

1．血培养 抽血培养时必须严格无菌；胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者宜作厌氧菌培养；凡用过青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁的抗生素者应加作L型细菌培养。

2．直接涂片找细菌 静脉血白细胞层涂片染色找细菌，阳性者表明细菌数量多、感染重。产时感染者于生后l2小时内可采取胃液、外耳道拭子涂片找细菌，阳性者应严密观察败血症发生的可能性。

3．检测细菌抗原 可应用乳胶凝集、对流免疫电泳等快速方法，以已知抗体检测血浆、浓缩尿、脑脊液等标本中的致病菌抗原，但阴性结果亦不能除外感染。 4．其他检查

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(1)外周血：新生儿白细胞总数在生后数天内较高，故白细胞总数减低<5310/L或每l00个中性粒细胞中杆状核≥20时对本病更有诊断价值。

(2)急相蛋白：C反应蛋白≥15ug／ml提示败血症，如持续增高提示感染尚未控制，感染控制后迅速下降。 (3)血沉：血沉增快，微量血沉>15mm/h提示败血症(DIC时减慢)。 三、诊断

(一)早发型 指生后l周尤其3天内起病，系产前或产时感染所致，病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主； (二)晚发型 在出生7天后发病，可有粘膜、皮肤损伤或感染史，或有气管插管，动、静脉置放导管的病史，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主。

新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性，根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。血培养阴性不能排除败血症，需结合临床考虑。

【真题库】新生儿败血症有价值的诊断依据是(2002) A高热

B白细胞总数增加 C血培养阳性 D皮疹明显 E有皮肤伤口 答案：C(2002)

[解析]：血培养发现致病菌是确诊的依据，但应注意排除假阳性可能。 四、治疗原则 (一)抗生素治疗

用药原则：(1)早用药；(2)静脉、联合给药；(3)疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转应继续治疗5-7天；血培养阳性，疗程至少10-14天；有并发症者应治疗3周以上；(4)注意毒副作用。

抗菌药选用：原则上应根据病原及药敏试验选择，葡萄球菌对青霉素大多耐药，宜选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或万古霉素；革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素。病原不明时应针对上述两类细菌选药，明确病原、药敏后根据病情进行调整。如临床疗效好，虽不敏感时亦可暂不换药。厌氧菌感染首选甲硝唑。并发化脓性脑膜炎者，选用在脑脊液中浓度高的抗生素。 【真题库】新生儿败血症的主要治疗是（2004） A碳酸氢钠 B地塞米松 C鲁米那 D头孢他啶 E地高辛 答案：D

(二)支持疗法及免疫疗法 休克时输新鲜血浆或全血，静注免疫球蛋白，重症患儿可换血。 第五节 新生儿缺氧缺血性脑病

围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。早产儿发生率高，而足月儿多见，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一。

当缺氧缺血为部分性或慢性时，大脑皮层矢状旁区及其下部白质最易受损；如缺氧缺血为急性完全性，则脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位。足月儿易损区为大脑矢状旁区的脑组织，早产儿易损区则位于脑室周围的白质区。

【真题库】新生儿缺氧缺血性脑病的病因是（2000，2002） A窒息 B低血糖 C低血钙 D低血镁

E维生素B缺乏 答案：A

一、临床表现

临床可分以下轻、中、重三度：

(一)轻度 出生24小时内症状最明显，常呈现淡漠与激惹交替或过度兴奋，颅神经检查正常，肌张力正常或增加，拥抱反射稍增强，其他反射正常，瞳孔无改变或扩大，3天后症状减轻或消失，很少留有神经系统后遗症。

(二)中度 出生24～72小时症状最明显，意识淡漠、嗜睡，出现惊厥、反射减弱、肌张力减退、肌阵挛、瞳孔缩小、无中枢性呼吸衰竭或轻，伴心动过缓，1～2周后逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续5天以上者预后差。

(三)重度 出生72小时或以上症状最明显，出现昏迷，深浅反射及新生儿反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，有心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常伴惊厥。死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症。

【真题库】1.中度缺氧缺血性脑病的临床表现是(2003) A出生24小时内症状最明显 B淡漠与激惹更替 C肌张力增加 D瞳孔扩大

E出现惊厥，肌阵挛 答案：E(2003)

[解析]：淡漠、嗜睡、惊厥、肌阵挛、瞳孔缩小是中度脑病的表现。前4项是轻度脑病表现，轻度脑病以兴奋症状为主。

【真题库】2.足月婴儿出生时全身皮肤青紫，Apgar评分为3分，查体：昏迷，反射消失，肌张力低下，心率慢，呼吸不规则，诊断为缺氧缺血性脑病，临床分度为(2002) A极轻度 B轻度 C中度 D重度 E极重度 答案：D(2002)

[解析]：昏迷，反射消失，肌张力低下，瞳孔固定，心动过缓，呼吸不规则或暂停是重度脑病表现。 二、诊断

(一)病史 有胎儿宫内窘迫或产时窒息史

(二)临床表现 窒息后不久出现的神经系统症状和体征，主要为意识、肌张力及新生儿反射的改变，可伴有前囟、呼吸、心率、瞳孔等改变，或有惊厥。

(三)辅助检查可提高临床诊断的准确率，如头颅超声检查、CT、MRI、脑电图和血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶(CPK—BB)、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等。 三、治疗

(一)支持疗法

1．供氧 选择适当的给氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在 5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaO2过高和PaO2过低。

2．纠正酸中毒 应改善通气以纠正呼吸性酸中毒，在此基础上方可使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。 3．纠正低血糖 4．纠正低血压 5．控制补液

(二)控制惊厥 首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg／kg，15-30分钟内静脉滴入，若不能控制惊厥，l小时后可加用l0mg／kg；以后每日维持量为5mg／kg。如惊厥未控制，可配合使用地西泮(安定)，剂量为每次0.3～0.5mg／kg，静脉两药合用时应注意呼吸抑制的可能性。

(三)治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，出现颅内高压症状者首选利尿剂速尿，每次1mg/kg静注；严重者可用20%甘露醇，首剂0.5～0.75g／kg，静脉推注，以后可用0.25～0.5g／kg，每4～6小时l次。

【真题库】1. 足月女婴，自然分娩，出生体重3 kg，娩出时Apgar评分4分，抢救10分钟后评9分。生后2小时出现凝视、哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用 A肌注呋塞米(速尿)3 mg B肌注地塞米松15 mg

C 20％甘露醇10 ml静脉推注

D苯巴比妥钠60 mg 15～30分钟内静滴 E肌注维生素K 11mg 答案：D [解析]：生后有窒息，以后惊厥，诊断为新生儿缺氧缺血性脑病。止惊首选苯巴比妥钠，负荷量是20 mg/kg，15～30分钟内静脉滴入。

【真题库】2.新生儿缺氧缺血性脑病时发生惊厥，首选的药物是(2002) A甘露醇 B地塞米松 C苯巴比妥钠 D苯妥英钠 E呋塞米 答案：C

第六节 新生儿窒息

新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合型酸中毒；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。其发生原因与孕母、胎儿及分娩过程的因素密切相关，出现婴儿各器官缺血、缺氧以及血液生化和代谢的改变。 一、临床表现

(一)胎儿宫内窒息 早期有胎动增多，胎儿心率增快≥160次／分，晚期胎动减少，甚至消失，胎儿心率变慢或不规则，羊水粪染。

(二)新生儿窒息 Apgar评分是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法。通过对呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应等五项指标评分，以区别新生婴儿窒息程度。五项指标每项2分，共l0分，8-10分为正常，4-7分为轻度窒息．0-3分为重度窒息(见表l2-5-3)。 表12-5-3新生儿Apgar评分表！！！ 0 1 2

呼吸 无 慢．不规则 正常，哭声响 心率(次／分) 无 <100 >100 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红．四肢青紫 全身红 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动

弹足底或插鼻管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭．喷嚏 (三)各器官受损表现

1．心血管系统 轻症时有心脏传导系统及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰.

2．呼吸系统 易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。低体重儿常见肺透明膜病及呼吸暂停等。

3．肾脏损害 较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等急性肾功能衰竭。肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。

4．中枢神经系统 主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。 5．代谢方面 常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。

6．胃肠道 可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。缺氧导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低，使黄疸加重。 二、治疗

(一)ABCDE复苏方案 A：清理呼吸道；B：建立呼吸；C：维持正常循环；D：药物治疗；E：评价。以前三项重要．其中A是根本，B是关键。

【真题库】对新生儿窒息进行复苏，最先施行的根本措施是 A．药物治疗

B．建立呼吸，增加通气

C．维持正常循环，保证足够心排出量 D．尽量吸净呼吸道粘液 E．评价患儿病情 答案：D

[解析]：根据ABCDE复苏方案，首先进行A 清理呼吸道，即尽量吸净呼吸道粘液。 (二)复苏程序 1．最初复苏步骤

(1) 保暖：娩出婴儿置于远红外或其他预热方法的保暖台上。 (2) 用温热干毛巾揩干头部及全身。