发布时间 : 星期日 文章国家中医药管理局十一五重点专科专病项目重点病种项目重点病种临床诊疗方案梳理样稿更新完毕开始阅读ee81791152d380eb62946deb
（1）体位的选择
中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。
（2）饮食
神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。
（3）口腔护理
急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。
（4）呼吸道护理
勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。
（5）皮肤护理
每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。
5．康复
脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。
（1）良肢位的设定
急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。
①良肢位保持
仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。
患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。
健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。
②定时更换体位：每2小时更换体位1次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。
（二）恢复期（发病2周至6个月）
发病2周以后病情平稳者辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗。
1.辨证论治 （1）气虚血瘀证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。生黄芪30g，全当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g， 川芎6g，地龙9g等。
若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参15g，麦冬9g，五味子9g以补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参15g，白术9 g以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜15g，伸筋草9g以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加莪术9g，水蛭6g，鸡血藤30g以破血通络。
中成药:
消栓通络片，每次25g，温开水冲服，每日3次。 脑安胶囊，每次2粒，每日2次。
生脉注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，每日1次。
参麦注射液，每次10ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，每日1次。
疗效评估：气虚血瘀证一般出现在脑梗死恢复期，少部分患者急性期即表现为气虚血瘀证，临床中仍应以辨证为主进行治疗，参考疾病分期。据本专科近期完成的科研课题相关资料统计，补阳还五汤在临床治疗缺血性中风中使用频率居首位。有文献报道对补阳还五汤及其中成药治疗缺血性中风急性期随机对照试验进行了系统评价，评价其有效性和安全性，结果较为可信。
该方在本专科主持完成的国家“七五”攻关课题的研究中作为“中风病系列方药”之一进行了临床疗效的观察，并开展了相关的基础实验研究。国家“十五”攻关课题“中风病急性期综合治疗方案的研究”中，在该方基础上加减为益气化瘀汤，纳入治疗方案中，开展了多中心随机对照临床试验，证实以辨证论治为核心的治疗方案疗效优于单纯西药治疗组。
（2）阴虚风动证
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
治法：育阴熄风，活血通络。
方药：育阴通络汤加减。生地黄15g，山萸肉9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍9g 等。
口干加石斛9g，麦冬9g以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉30g，火麻仁15g以润肠通便；心烦失眠者加黄连6g，山栀9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心除烦。
中成药:
生脉注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，每日1次。
疗效评估：该类证候常出现在脑梗死的恢复期或后遗症期。育阴通络汤系“中风病系列方药”之一，在本专科主持完成的国家“七五”攻关课题的研究中进行了临床疗效的观察，并开展了相关的基础实验研究。国家“十五”攻关课题“中风病急性期综合治疗方案的研究”中，该方纳入治疗方案中，取得了较好的临床疗效。
2.并发症的治疗 （1）肩-手综合征
中风病发病后3～7天就应指导患者进行手部的自动及被动活动锻炼，以防止肩-手综合征手胀的发生或减轻其手胀的程度。治疗以活血化瘀、益气养血活血通络为主，佐以舒筋活络之品。
中药汤剂复元通络液熏洗瘫侧肢体。 川乌，草乌，当归，川芎，红花，桑枝，络石藤等。以上药物煎汤取1000～2000ml，煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水略温后，洗、敷胀大的手部及病侧的肢体，每日2次。
（2）褥疮
毒热内蕴证，症见局部皮肤紫暗或溃烂，腐肉及脓水多，或有恶臭，舌红少苔，脉细数，选用如意金黄膏外敷患处，6～12小时换药1次。
气血不足证，症见疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，新肌色淡，愈合缓慢，舌淡，苔少，脉沉细无力，选用活血生肌膏外敷患处。
3.针灸治疗
恢复期应加强针灸治疗，并注意与康复评价相结合，在康复训练的基础上，配合针灸治疗，需注意防止诱发或加重肢体痉挛。
4.推拿治疗
按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。
根据脑梗死患者的特点可分为三个阶段进行治疗。 ①迟缓期
取穴：头部-----百会 四神聪 运动区
上肢-----尺泽 曲池 手三里 合谷 下肢-----环跳 委中 承山 足三里
手法：头面部手法以点按、扫散法、指揉法、鱼际揉法为主；肢体按摩手法要略重，可采用点按、弹拨、拿法、指啄法、指揉法等，循经推拿。
②痉挛期
取穴：上肢-----肩井 臂臑 曲池 外关 合谷 下肢-----阳陵泉 风市 膝眼 解溪 丘墟 太冲
手法：轻柔、和缓，避免强刺激，以点按、一指禅、指振法为主，同时对关节要进行缓慢、有节律的关节被动活动；对其拮抗肌采用较重手法如：gun法，点按、弹拨、拿法等，以促进肌力恢复。
③恢复期
在穴位按摩的基础上，逐渐增加患者患侧肢体的主动运动，如上肢以伸展关节训练、下肢以屈曲关节训练为主，促进肢体功能的恢复。
5.外治法
在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，可予“复元通络液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎15g，红花9g，桑枝30g，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体。
6．康复训练
对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。卧床患者仍应注意良肢位的设定。具体方法略。
疗效评估：在偏瘫恢复的全过程中，痉挛是关系到恢复程度的突出问题，本专科针对偏瘫恢复的中药治疗，多选择养血柔肝、舒筋缓急的药物。中药煎汤