发布时间 : 星期一 文章温馨提示（医保业务）-汕头市中心医院更新完毕开始阅读f092acbddb38376baf1ffc4ffe4733687f21fc35
汕头市医保政策摘要
（2016年1月）
目 录
一、医保住院管理规定 二、异地医保及转诊规定
三、门诊特定病种鉴定及记账规定 四、普通门诊统筹记账规定 五、家庭病床管理规定 六、社保卡挂失、补办手续 七、工伤康复治疗规定
一、医保住院管理规定 （一）医保待遇（三级医院）
1、职工医保：每次住院起付标准为1000元（一个年度内因恶性肿瘤[含白血病]、精神病多次住院的，只需支付一次起付标准），在职非公务员报销80%，在职公务员报销90%，退休非公务员报销84%，退休公务员报销92%。
职工重病补助：住院高额医疗费用超过限额的部分，由职工患者先自费，出院后到社保局申请重病医疗费用补助。
2、城乡居民医保：从2016年起，全市居民医保缴费标准统一为一个档次，每人每年120元。住院起付标准为1000元，报销63%，统筹基金年度报销限额为18万（该限额包括门诊特定病种、家庭病床及住院等待遇费用）。一个年度内因血友病、恶性肿瘤[含白血病]、再生障碍性贫血、精神病多次住院的，只需支付一次起付标准。
居民大病保险：居民患者个人负担的住院基本医疗保险费用中，由大病保险资金按60%比例予以支付，年度最高支付限额为50万元。家庭病床发生的费用纳入大病保险支付范围。
（二）记账手续
1、患者须凭门诊病历、二代身份证（或社会保障卡）原件到住院收费处办理住院记账手续。入院时未带齐证件的，先按自费办理入院，在入院5个工作日内凭相关证件办理医保登记手续。
2、属于本人责任的意外事故（不包括交通事故），可凭门诊病历到住院收费处领取《汕头市城镇职工（居民）医保患者意外事故医保记账申请表》，按要求填写相关内容后持本表及门诊病历、参保凭证等资料，于入院五个工作日内交到医院医保办，报市社保局审批。
患者因下列情况发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险的报销范围：
（1）因自杀、自伤等故意行为导致伤病就医的（患者属精神病患者的除外）； （2）因违法违规行为导致伤病就医的；
（3）交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的； （4）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。
3、符合工伤认定情形的，应按自费结算，再根据工伤保险的相关规定报销医疗费用。 4、参加职工生育保险的参保人住院生育或终止妊娠的，办理住院手续时应主动告知住院．．．．收费处工作人员，按自费结算，再根据生育保险规定报销医疗费用。
二、异地医保及转诊规定
1、我院已与潮州、揭阳、广州等地实行异地医保联网结算，患者于入院5日内凭当地社保局出具的《异地就医受理通知书》或《常住异地人员住院登记受理通知书》和身份证到收费处登记住院，符合规定的，出院时可按当地医保规定直接报销（报销比例详见附件1）。
2、本市医保患者到已联网的异地医院住院的，应于入院5日内持身份证复印件到所属社保局办理异地住院确认手续，才能在该医院登记医保。到其他异地医保定点医院住院的，需自费后再到社保局报销。
三、门诊特定病种鉴定及记账规定 （一） 病种鉴定备案流程
患者到医院医保办领取《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》（详见附件2），持门诊病历(详细记录现病史)、身份证原件及复印件、相关检查报告单，由相应专业副主任以上医师（在职或返聘）填写“既往病史、诊断依据、诊断结论”和“鉴定病种”、科室主任审核签名，到医保办审核备案，符合鉴定条件的，门诊特定病种待遇从备案的次月1日起生效，有效期3年。
备注：社保系统实行网上备案，规定每名鉴定医师可鉴定的病种项目不超3种，鉴定非本专业的其他病种项目均无效。
（二）门诊特定病种记账
参保人就诊时需出具本人社会保障卡，医师开具电子处方（处方有效期3天，慢性病最多不超1个月用量），医院将电子处方上传到医保系统。职工医保参保人要求药品外购的，需到收费处打印纸质处方，凭该处方在有效期内到药店购药（记账限额及比例详见附件3）。
（三）提高部分病种医保待遇
从2016年1月1日起，艾滋病（限市中心医院）、慢性肾功能衰竭透析治疗和血友病的报销比例统一为75%，费用限额当月有效，不累计，不结转。
（四）从2016年1月1日起，精神类疾病需到市四医院、汕大医学院精神卫生中心办
理鉴定，我院不再办理相关手续。
四、普通门诊统筹记账规定
患者凭本人社保卡在门诊就医可享受普通门诊统筹待遇，记账比例为50%，职工医保限额为每月20元，居民医保的限额为每年80元，限当年度使用，跨年度清零（当月门诊特定．．．．．病种报销额度未用完的，不能同时享受普通门诊统筹待遇）。
五、家庭病床管理规定
（一）办理流程：患者到家庭病床科（门诊部）领取《汕头市医疗保险家庭病床申请表》
→相应专业副主任以上医师填写，科主任签名→带齐门诊病历、出院记录(或病理报告单)及身份证复印件等资料到家庭病床科审核、办理（不需到社保局）。
备注：职工医保患者因恶性肿瘤在门诊行放疗、化疗的，限使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版》中编号为448-517号的西药或补充规定的其他药品进行规范化疗方可申请家庭病床。
（二）记账待遇：
1、职工医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例：在职职工80%，退休人员84%。
2、城乡居民医保：起付标准为每次400元，起付标准以上的医保费用报销比例为50%，年度记账限额（含门诊特定病种记账、家庭病床及住院等待遇费用）为18万元。
3、每年度患者享受家庭病床待遇的累计时间不超过60天，家庭病床发生的费用纳入大病保险支付范围。
六、社保卡挂失、补办手续
应及时致电88537601挂失并带身份证原件到发卡银行的网点办理补卡手续。
七、工伤康复治疗规定
我市的工伤康复职工须经市劳动能力鉴定委员会审批，并在指定的协议康复机构进行治疗才能报销。目前我市工伤康复唯一的协议机构是汕头市工伤康复中心（市中心医院门诊楼12层），工伤康复职工凭认定工伤决定书、工伤康复审批表、工伤职工住院康复费用记账通知书和本人二代身份证等到市工伤康复中心办理医疗费用记账手续，出院时可在医院记账结算。