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表E04
吉林省建设工程竣工验收备案申请表
工程名称：
建设单位：
年 月 日
49
工程竣工验收备案申请表
市（县） 备案文号：
建设单位 工程名称 工程地址 开工日期 施工许可证号 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 工程质量监督机构 从业人员 堪察人员 注册结构师 总监理工程师 见证员 项目经理 技术负责人 取样员 姓名 申请备案日期 建筑规模 结构 / 类型 竣工验收日期 工程类别 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 专业 资格证书等级及编号 备案理由： 本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，验收合格。现报送备案。 建设单位 （公章） 负责人 保送时间 年 月 日 50