基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故 联系客服

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基于事件树分析法机理—— “428”胶济铁路重大交通事故

1 引言

当前铁路发展迅速,由此也带来了事故频发的困境,铁路交通事故严重威胁着城市交通系统的稳定运营以及区域正常生活的稳定。如何预防、预测事故,降低事故发生频率,是专家学者广泛关注的问题。2008年4月28日发生的“428”胶济铁路重大交通事故给我们带来了沉痛的打击,该事故成为了一个典型的铁路事故案例。本文以该事故为例,运用系统工程原理中的事件树分析法对事故进行了定性的分析。

2事故介绍

2008年4月28日,百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分,北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时,客车尾部第9节至第17节车厢脱轨,与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞,致使机车和五节车厢脱轨,造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命,另外还有416人受伤。

3 事件树分析

事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始,按顺序分析事件发展过程中各个环节的成功与失败情况,是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一初始事件为起点,按照事故的发展顺序,分阶段一步步地进行分析。每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态中的一种,即成功或失败、正常或故障、安全或危险等,并逐步向事故形成结点发展,直至达到系统故障或事故为止。由于所分析的情况是用树状图表示的,故称之为事件树。该方法已在多个领域得到应用,是适用于安全生产及科学管理的有效方法。

3.1 事件树的编制

1、确定初始事件

事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件是事故在未发生时,其发展过程中的危害事件或危险事件,如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件:

? 根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定; ? 根据系统重大故障或事故树分析,从其中间事件或初始事件中选择。 2、判定安全功能

系统中包含许多安全功能,在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统的安全运行。常见的安全功能列举如下:

? 对初始事件自动采取控制措施的系统,如自动停车系统等; ? 提醒操作者初始事件发生了的报警系统; ? 根据报警或工作程序要求操作者采取的措施; ? 缓冲装置,如减振、压力泄放系统或排放系统等; ? 局限或屏蔽措施等。 3、绘制事件树

从初始事件开始,按事件发展过程自左向右绘制事件树,用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能,把可以发挥功能的状态画在上面的分枝,

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不能发挥功能的状态画在下面的分枝。然后依次考察各种安全功能的两种可能状态,把发挥功能的状态(又称成功状态)画在上面的分枝,把不能发挥功能的状态(又称失败状态)画在下面的分枝,直到到达系统故障或事故为止。

4、简化事件树

在绘制事件树的过程中,可能会遇到一些与初始事件或与事故无关的安全功能,或者其功能关系相互矛盾、不协调的情况,需用工程知识和系统设计的知识予以辨别,然后从树枝中去掉,即构成简化的事件树。

在绘制事件树时,要在每个树枝上写出事件状态,树枝横线上面写明事件过程内容特征,横线下面注明成功或失败的状况说明。

4 事件树分析法的应用

4.1 “428”胶济铁路重大交通事故事件树

4.2 事件树定性分析

前车速度高低影响着列车是否蒙受损失,如果以较低速度通过的话,相对于较高速度通过风险率更低。脱轨与不脱轨是决定是否蒙受损失的条件,一旦出现脱轨,必定会产生损失。后面是否来火车影响着受损严重程度,后面来火车会蒙受重大损失,而后面不来火车则蒙受较轻损失。后车司机是否发现则是一个减少受损程度的一个关卡,司机没有发现则承受较大损失,司机发现后可以采取措施进行损害的减少。紧急制动是否失效,是决定着承受损失大小的因素,紧急制动失效则蒙受重大损失,紧急制动有效则承受较小损失。

5 小结

事件树是一种逻辑分析方式,由此能看到事故发生的整个动态过程事件树分析法。运用事件树分析事故,能够抓住重点,提高效率,从整体上把握事故的全局动态,今后在铁路交通乃至其他领域中必定会有更广泛的应用。

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参考文献:

[1] 李雨霏.用事件树分析法透析轨道交通事故机理—由上海十号线事故引发的探究[J].西部交通科技,2012,2 [2]

http://baike.http://www.china-audit.com//link?url=NEGnc9yvUv2WDGsJ2a-q0WS_B48elZ-bYupYj_0ObLaNxPvSZNrtgac7bc7dh1HrhSt0R_lG2J6ZK6Ts88hKca.百度百科

[3]“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报

告.http://wenku.http://www.china-audit.com//view/7b706c83bceb19e8b8f6baa9.html

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