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第二十一章 腹腔镜胆肠吻合术
腹腔镜胆肠吻合术主要是用于治疗不能切除的胰腺癌，以缓解梗阻性黄疸。也有少数病例报告用于胆管结石取石后胆肠通道的建立。胆肠吻合的方式主要有胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合以及附加的胃空肠吻合术。由于胆管结石病理改变较为复杂，多伴有肝内胆管结石与狭窄，腹腔镜技术治疗困难较多，故腹腔镜胆肠吻合较少用于胆管结石的治疗。 手术切除仍是目前胰腺癌首选治疗方案。但是由于手术时已见广泛浸润或转移，能够切除的胰腺癌不足20％。70％～85％的胰腺癌发生于胰头、颈和钩突部。最常见的临床表现是梗阻性黄疸，其次是十二指肠梗阻。目前对不能切除的胰腺癌的治疗措施包括手术转流、放射治疗以及内镜放置胆道支架或经皮肝穿刺引流。上述治疗方法各有其局限性：开腹转流手术死亡率和并发症发生率都比较高。内镜置人支架或经皮肝穿刺引流创伤较小，但是黄疸复发、胆管炎以及支架堵塞是术后经常遇见的问题。目前腹腔镜技术是否适合用于恶性肿瘤切除仍是有争议的问题。但是其用于这类疾病的姑息性治疗则被广泛接受。比较常用的是胆肠、胃肠双转流技术，以同时缓解胆道梗阻和预防或缓解十二指肠梗阻。
第一节 手术指证与术前准备
腹腔镜胆肠吻合术的基本指证是不能切除的胰腺癌。由于胃肠道梗阻症状出现的比较晚，对无明显症状者也可不行胃肠道转流。胰头癌通常发展比较快，对肿瘤比较大， x线检查有明显十二指肠受压征象或有胃肠道梗阻症状者，应同时行胃肠道转流术。
术前判断胰腺肿瘤能否切除取决于一些辅助检查，如B超、CT、MRl、内镜超声或血管造影。提示胰腺癌不可切除的征象有肿块较大、胰周血管浸润、门静脉或肠系膜上血管浸润。x线或胃镜检查以及相应临床表现可提供胃肠道梗阻的证据。B超、CT或MRl可提供肝转移的征象。
术前准备同常规开腹手术。包括心、肝、肺、肾等重要脏器功能的评估，改善肝功能，补充营养及多种维生素，尤其是维生素K1。术前常规预防性应用抗生素、置胃管和尿管。 特殊器械包括内镜用直线组织钉合器、持针器和胃肠抓钳等。
(朱江帆)
第二节 手术技术
病人置于平卧位。建立气腹后，于脐下套管中置入l0 mm、30°腹腔镜。直视下置人另两个穿刺套管。首先在镜下探查腹腔，了解肝脏、盆腔和腹膜有无转移。打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，探查胰腺肿块范围及与周围组织有无浸润，尤其是十二指肠上段胆管有无浸润。
一般先行胃空肠吻合术。可以行结肠前，亦可行结肠后吻合。结肠后吻合的方法是：提起横结肠，寻找空肠起始段。打开 Treitz韧带旁的横结肠系膜。显露胃后壁。将胃大弯的后、内侧经打开的横结肠系膜裂孔提出，与距Treitz韧带20 cm处空肠袢(长10 cm)做二针间断缝线以对拢、固定。用电凝剪或超声刀在右侧固定缝线外分别打开胃壁和空肠，其大小容下钉合器底座和钉仓即可。将线性组织钉合器底座和钉仓分别置入打开的胃、空肠造口内，闭合后击发。退出钉合器，用持针器夹持雪橇针缝合留下的小孔。亦可用抓钳提起／I,孔的两侧壁，在其内侧用钉合器钉合。 用腹腔镜用穿刺针穿刺胆囊，抽出部分胆汁后注入造影剂行胆道系统造影。了解胆囊管是否通畅，以及胆总管下端梗阻部位。以确保胆囊空肠吻合后的引流效果。将胃空肠吻合口远端适当长度空肠提至结肠上，与胆囊做两针间断缝线对合。于空肠和胆囊壁各做一造口。置入吻合器，击发后完成胆囊空肠吻合。留下的小孔给予手工缝合。检查吻合口通畅，无渗
漏。于胆肠吻合口旁置一根腹腔镜引流管，以防胆瘘发生。
胆囊空肠吻合的方法很多，如胆囊空肠 Roux—en—Y式吻合或袢式吻合。其基本方法同开腹手术。胆管空肠吻合术文献报告不多，但目前技术上是可行的。
(朱江帆)
第三节 腹腔镜胆肠吻合术的评价
绝大多数胰腺癌病人最终要并发胆道梗阻(75％)或胃输出道梗阻(30％～40％)。此时治疗的目的是缓解临床症状、并尽可能提高生存质量。近十余年来，胆肠、胃肠吻合已成为具有上述症状的经典治疗。
缓解梗阻性黄疸的另一个选择是内镜支架。同手术减黄相比，内镜支架置放创伤要小得多。存在问题一是技术上有一定困难；其次是内镜支架置放本身也有一定危险和并发症。另外易于堵塞也是置放支架后存在的重要问题。据文献报告，内镜放置支架后黄疸复发率为 5％～24％。
利用腹腔镜技术完成胆肠、胃肠吻合是可行的，技术上并不十分复杂，应该作为梗阻性黄疸姑息性治疗的较好选择。但其基本前提是肿瘤距胆囊管要有一定距离，在一定时间内保证胆囊管通畅，以达到有效引流的目的。术中经胆囊穿刺行胆道造影是判断胆道系统梗阻部位的有效措施。同时行腹腔镜胆肠和胃肠转流可以迅速解除胆道和胃流出道梗阻。和手术或介入治疗相比，具有安全、可靠、创伤小等优点。 胃转流选择结肠后途径是可行的。但是晚期胰头癌并局部播散或远处转移的病人，横结肠系膜可能被肿瘤浸润、挛缩。此种情况不可能完成结肠后胃空肠吻合。Kuriansky认为当病人存在一、两项或两项以上因素时，无论有无胃流出道梗阻的症状，都应加做胃肠转流手术。以预防将来有可能会发展成胃出口梗阻。这些因素包括：①病人小于60岁；②血红蛋白<115g／L；③无肝转移；④预期生存率>3个月。这些病人发展成胃出口梗阻的机会为25％。 总之，同时行腹腔镜胆肠、胃肠吻合是缓解胰腺癌引起的梗阻性黄疸有效、安全的途径，且基本上不损害病人生活质量。有严重伴发病、门静脉高压或凝血功能障碍的病人不适合行腹腔镜胆肠吻合术。
(朱江帆)