发布时间 : 星期五 文章淄博市2015医保医师培训课件更新完毕开始阅读f62fb49aeff9aef8941e06b1
10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。 居民大病医保 ?就医结算
?一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进行清算。 居民大病医保
?二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。
?三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。 职工大病医保
?一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。 职工大病医保 ?二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助比例为50%。 第三部分 医疗康复管理
?一 、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知 （淄人社发〔2014〕49号）
?二 、关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字〔2014〕119号） 附件、表格、要求 ?1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》 ?2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》 ?3、《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》 ?4、《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》 ?5、《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》
?一、医疗康复项目及限定支付范围（九类） ?二、适用人群及条件
1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险 2、具有医疗康复价值
3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复
9
?三、适用疾病范围
（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症
（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植
（三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。
?患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。
?四、医疗康复期管理
（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用 。脑瘫肢体综合训练 （限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项 ）
（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。经组织医疗康复专家确认组确认，最长不超过60天。
（三）因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过30天。
（四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。 二 协议医疗康复机构管理
?协议康复医疗机构应具备的条件
（一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质、与医保经办机构签订服务协议 （二）二级及以上综合医院：5名康复医师、10名治疗师 一级医院和社区卫生服务中心：2名专（兼）职康复医师、3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）
（三）二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%；
一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60% 。
协议医疗康复机构的管理 （一）实行协议管理
（二）合理治疗，合理收费 （三）康复备案
（四）按康复项目的限定支付范围上传费用
主 要 内 容
?第一部分 定点协议管理
10
?第二部分 定点机构信用档案管理 ?第三部分 医保医师 ?第四部分 违规实例
医保医师管理 相关文件：
1、鲁社保发〔2006〕20号
《山东省医疗保险定岗医师管理意见》 2、鲁人社发〔2011〕75号
《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》 3、淄劳社发〔2006〕131号
《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》 4、淄人社字〔2014〕330号
《关于实行基本医疗保险医保医师信息化管理有关问题的通知》
医保医师申请条件：
?（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；
?（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师； ?（3）取得执业医师资格； ?（4）具有医疗处方权； ?（5）未发生过医疗事故；
?（6）无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；
?（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品及收取“回扣”、病人“红包”的行为； ?（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。
医保医师应履行的职责：
?（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。 ?（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
?（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。
?（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。
?（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。
劳动保障部门会同卫生部门对医保医师的医疗行为进行监督管理。医保医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消医保医师资格等处分，并向社会公布。
?（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的； ?（2）将达不到住院标准的参保人员收住入住院的；
11
?（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入
医疗保险基金支付的；
?（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；
?（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关收费规定而造成医疗保险基金损失的；
?（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的； ?（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的； ?（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的； ?（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；
?（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经查实的； ?（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。
取消医保医师资格的：
1、被取消医保医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得医保医师资格。
2、连续两次被取消医保医师资格的，将永久性的被取消医保医师资格。
3、造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。 医保医师信息化管理
?医师信息化管理范围：定点医疗机构、定点零售药店 ?一、完善定点医疗机构医保医师基础信息
?1、定点医疗机构如实填写《医保医师信息登记表》，由所属医疗保险经办机构审核；各区县医疗保险经办机构将审核后的《医保医师信息登记表》盖章后连同电子版报市医疗保险事业处。
?2、医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带《执业医师执业证书》和《执业医师资格证书》原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续。 医保医师信息化管理
?二、医保医师信息与相关医疗费用一并上传
?1、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。
?2、住院定点医疗机构在办理参保人住院登记时，应录入收住院医保医师编码。定点医疗机构每天生成医疗费用凭单时，应录入下达医嘱的医保医师编码。住院参保人每日生成的医疗费用凭单数量，根据当日为该参保人下达医嘱的医保医师数量确定，每个下达医嘱的医保医师应生成一张单独医疗费用凭单。有关费用无具体对应医师的，暂时记录到该参保人主管医保医师凭单中。录入的医保医师信息及相关医疗费用信息应每日一并上传至医疗保险经办机构。 医保医师信息化管理 ?3、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用信息即时上传至医疗保险经办机构。
?4、住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日早8时前应自动上传前一
12
天医疗费用，已上传的医疗费用信息不能删除，通过冲负凭单的方式调整费用，出院结算费用按照每日上传医疗费用合计计算。 医保医师信息化管理
?三、门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药
?门诊慢性病签约药店应凭医保医师开具的电子处方，为慢性病人提供售药服务。慢性病人应在签约定点医院选择医保医师开具处方，医保医师应将开具的处方上传医保信息管理系统。门诊慢性病签约药店通过医保信息管理系统提取医保医师开具的电子处方，为参保人配药、结算。无医保医师上传的电子处方，发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。
?门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药工作，设立一年过渡期。2016年1月1日前，所有门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药。
淄博市医保规定病种结算办法
一、据实结算病种种类及按病种付费的有关规定
冠状动脉球囊扩张及支架植入术、心脏导管射频消融术、心脏永久起搏器
安装术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、人工全髋（半髋）关节置换术、人工膝关节置换术、人工肩关节置换术。开颅手术、血管支架植入术、胆道支架植入术、食管支架植入术。
“按病种付费”分为医疗保险基金应支付额、参保人员自负额两部分。参保人费用结算仍按照“项目付费方式”进行，结算标准执行我市医疗保险的相关规定，对冠状动脉支架、人工心脏瓣膜等高值医用材料最高支付价格按照《淄博市基本医疗保险部分高值医用材料最高支付限额》执行。参保人员自负额由参保人出院时直接向医院支付，医疗保险基金应支付额，由住院定点医疗机构向指定的医疗保险经办机构申请拨付。
二、恶性肿瘤结算办法的有关规定
参保人患恶性肿瘤在一级、二级和三级医院进行住院治疗的，按规定病种付费的结算办法进行结算。
恶性肿瘤治疗是指对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人实施手术或放疗、化疗治疗方式的总称，不在此范围的仍按结算办法规定进行结算。恶性肿瘤手术、化疗和或放疗的定额标准为：二级医院和三级专科医院为12000元，一级医院为7000元。
三、有关具体事宜
1、医院每月与医保经办机构进行费用结算时，按规定分别填写《恶性肿瘤按病种付费汇总表》、《据实结算类疾病费用汇总表》，并附每个规定病种结算参保人的手术记录，若恶性肿瘤放化疗的须另提供放化疗方案。由医疗保险经办机构核对治疗经过，对符合规定病种结算要求、手续齐全的方可按规定病种进行结算。
13