发布时间 : 星期五 文章新农合市级统筹方案更新完毕开始阅读f67ed707de80d4d8d15a4f36
要按新农合政策标准管理病人，严禁不符合住院指征的病人挂床输液和诱导参合人员“小病大养”的违规现象。二要严把用药关。定点医疗机构各科室要严格按照《药品目录》用药，做到合理用药，规范用药，严禁病人违规出院带药。要落实目录外用药知情告知制度。三要严把检查关。对X线、CT、彩超等大型设备检查阳性率保证在70%以上，保证参合人员合理检查。四要严把医疗质量关。建立健全医疗质量管理制度，落实三级查房制度、会诊制度、医嘱制度、病历书写制度等。五要严把收费关。严禁药品超规定加价，重复收费、分解收费、超标准收费。
九、保障措施
(一)加强组织领导。各级政府要高度重视新农合市级统筹工作，从维护广大农牧民根本利益出发，精心组织，认真运作。一要进一步加大扶持力度。必须将补助资金纳入年度预算，并按时足额到位。二要建立健全新农合管理机构和经办机构。市和旗县区机构编制部门按管理权限和审批程序加快办理进程，保障新农合市级统筹工作顺利展开。三要加强全市新农合管理信息系统建设，做到纵向连接各级定点医疗机构，横向连接各旗县区新农合经办机构，实现全市范围内网络直报、基金网络监管、信息网络共享。四要建立和完善政府领导、卫生部门主管、多部门配合、经办机构承办、引入商业保险参与经办、农牧民参与管理、医疗机构提供医疗服务的管理运行机制。五要建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情权，做到便民利民，让农牧民受益，并得到比较满意的医疗卫生服务。六要建立医疗救助制度，通过民政部门医疗救助资金资助农牧民特殊困难群体参加合作医疗，并开展医疗救助，全面提高救助水平。
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(二)落实部门责任。卫生部门要切实发挥主管部门的作用，搞好调查研究，做好政策拟定、组织实施和综合管理等工作；财政部门负责政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作；民政部门负责低保户、五保户等特殊困难群体人员身份认定，并确保这些人得到医疗救助基金的救助；审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；食品药品监管部门要加强农村牧区医疗机构药品质量的监督管理；发改、农业、扶贫等部门要将新农合纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；代理银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保基金安全运行；商业保险机构要充分发挥在精算管理、风险管理、理赔管理和服务网络覆盖广等方面的优势，为参合人员提供优质高效的经办管理服务。
(三)严格基金监管。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究相关部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。
(四)强化督导考核。将新农合工作纳入各级政府和有关部门年度工作目标考核体系。各级卫生行政部门要建立定期考核和评价机制，每半年对各级新农合制度执行情况进行一次全面考核，向各级政府通报考评结果，同时接受社会和群众监督，促进新农合工作健康持续发展。各级卫生行政部门对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和费用控制等进行定期考核评估，每年不少于一
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次，并将考核评估结果作为重新确定其定点资格的依据，实行动态管理，规范医疗服务行为。
(五)提高服务水平。各级政府和有关部门要将新农合市级统筹工作同深化医药卫生体制改革有机结合起来同步推进。一要大力推进县、乡、村三级卫生服务网络建设，建立健全农村牧区卫生服务体系，提高农村牧区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。二要深化医疗卫生机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力。三要加大城市卫生对口支援农村牧区工作力度，建立城市卫生支援农村牧区的长效机制。四要分期分批对新农合管理人员、经办机构人员、定点医疗机构经办人员等进行培训，进一步统一思想，规范运作，保证质量。
本方案自2012年1月1日起执行，以前下发的及各旗县区自行制定的统筹补偿方案同时废止。市新农合协调领导小组要根据本方案制定实施细则。
本方案由赤峰市新农合管理办公室负责解释。
附件：赤峰市2012年新农合基金补偿标准
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附件：
赤峰市2012年新农合基金补偿标准
补偿 类别 就诊机构 级别 乡镇级 旗县区级 住 院 补 偿 起付线 100元 200元 报销 费用分段 比例 （%） 无 75 5000元以内 60 5000元-20000元 70 20000元以上 80 5000元以内 40 5000元-20000元 55 20000元以上 70 5000元以内 35 5000元-20000元 50 20000元以上 65 无 无 无 100 60 40 封顶线 大额医疗补助保险报销比例及封顶线 市级 600元 市外 普通 门诊 800元 0 0 0 0 总费用6万元以上，新农合补偿未达到6万元，50％赔付，一年累赔付到封顶线6万计报销元；新农合封顶线6不超过万元以上部分赔付6万元。 比例为80%，年最高限额14万元，整体封顶线达到20万元。 15元/人 村和乡镇级包括社区卫生服务站和中心。门诊观察村级和社区卫生服务站以户封顶。单次报销封顶村级100元/次；乡镇和县级400元/次。 村和乡镇级 村和乡镇级 旗县区级 县域内定点机构 门诊门诊 补观察 偿 门诊 慢性病 800 800 门诊慢性病按病种定额报销，年度封顶。 蒙中医定点机构住院报销起付线旗县区级100元，市级300元。市内跨区域住院报销补偿执行全市统一报销比例。 定点医疗机构提供蒙中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高15%。定点蒙中医机构提供蒙中医药服务在总诊疗服务中能够达到80%以上比例的，其补偿比例再提高5%，整体提高到20%，总的报销比例不超过95%。 外出务工人员因病在市外医疗机构进行住院治疗发生的医药费用补偿，属于县、乡级医疗机构的，执行我市同级别定点医疗机构相同的补偿标准；属于省、市级医疗机构的，执行市外医疗机构的补偿标准。 市外住院保底补偿。参合人员经转诊至市外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医药总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。 跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医药费用全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医药费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。 一般诊疗费的新农合支付比例和报销办法：普通门诊和旗县区级定点机构实施门诊观察治疗（按实际发生的诊疗项目的收费标准和材料费收取，计入总费用按比例报销）不得收取一般诊疗费。门诊观察治疗（常见病、多发病、慢性病的输液和门诊康复理疗）在村级和乡镇级治疗按每人次10元∕日收取。个人自付每人次2元∕日，不计入报销范围。其余8元不计入总费用，全部由新农合门诊统筹基金报销。各旗县区新农合经办机构要做好测算，实行总额预付,包干使用，超支不补。一般诊疗费所包含项目不得重复收取。
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