发布时间 : 星期三 文章常见症状评估 - 图文更新完毕开始阅读fc2ea9b14693daef5ef73dc3
图3—5 回归热
6．不规则热发热 体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎等。 【护理评估要点】
1．发热的程度、热期和热型 定时测量体温，绘制体温曲线，观察发热的程度、热期和热型，是护理评估中重要的一步。评估中应注意体温的生理变化，包括：①年龄差异，新生儿体温易受环境温度的影响并随之波动，较易引起发热；儿童代谢增高，体温可略高于成
人，老年人代谢率低，体温可在正常范围下限。②生殖周期异常，育龄女性在月经期体温
较平时低，月经前和妊娠期体温稍高于平时。③运动、情绪、环境因素、剧烈运动、淋浴、进餐、情绪激动、精神紧张等可使体温暂时升高；睡眠、饥饿、服用镇静剂等可使体温下降；高温环境中，体温可稍高。此外，老年人因机体反应性差，严重感染时可仅有低热或不发热； 应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热镇痛药等可使热型变得不典型。
2．伴随症状 伴昏迷与脑膜刺激征者常为中枢神经系统感染，应密切注意观察瞳孔、意识和生命体征变化；伴寒战的高热，常见于败血症、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾、急性溶血、输血输液反应等。对有伴随症状的高热应及时做出正确判断，以采取相应的护理措施。如小儿高热惊厥应立即采取措施，将体温控制，以免惊厥时间长给患儿造成损害。
3．身体反应 对高热期的患者，应做动态观察记录，记录生命体征、意识变化，了解高
热对机体重要脏器的影响及其程度，以掌握病情变化，及时处理。体温下降期患者，尤其是应用退热药或老年体弱者，要记录24 h出入液量，观察有无口渴、尿量减少、皮肤黏膜干燥及弹性降低，双侧眼球凹陷、谵妄、狂躁、幻觉等脱水的症状和体征。并注意高热者体
温不易下降过快过猛，以防虚脱。长期发热者对其营养状况进行评估，并注意二重感染。 【相关护理诊断】
1．体温过高：与病原体感染有关，或与体温调节中枢功能障碍有关，或与自主神经功 能紊乱有关等。
2．体液不足：与发热后出汗过多和(或)入液量不足有关。 3．营养失调：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。 4．口腔黏膜改变：与发热所致口腔黏膜干燥有关。
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5．潜在并发症：惊厥、意识障碍。
第二节 疼痛
疼痛(pain)是由于机体受到伤害性刺激等所引起的痛觉反应，为临床常见的症状之一，也是促使病人就医的主要原因。疼痛又是一种警戒信号，可促使机体采取相应的防护措施以避免进一步的损害，因而对机体的正常活动具有保护作用。但疼痛常引起不愉快的情绪反应，特别是强烈或持久的疼痛还会引起生理功能紊乱，甚至休克等。
【发生机制】
任何形式的刺激，只要达到一定的强度可能或已造成组织损伤时，都能引起疼痛。引起疼痛的刺激物称为致痛物质；它包括K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及组织损伤产生的酸性代谢产物等。疼痛的感受器是游离神经末梢，它是一种化学感受器，致痛物质刺激感受器后，冲动经脊髓的后根神经节细胞并沿脊髓丘脑侧束，进入内囊传播至大脑皮层中央后回的第一感觉区，引起有定位的疼痛感觉。此外，疼痛传入冲动还在脊髓内弥散上升沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑、内侧部纤维，抵达脑干网状结构、丘脑内侧部和边缘系统，引起疼痛的情绪反应。头面部的疼痛是由三叉神经传导沿三叉神经丘脑束，上行至脑桥与脊髓丘脑束汇合，传入大脑皮层内脏的疼痛冲动主要是通过交感神经传入，经后根进入脊髓，随后沿躯体神经相同的路径到达大脑感觉中枢。
不同病因引起的疼痛持续时间长短不一，临床上将持续时间在半年以内的疼痛称为急性疼痛，半年以上者称为慢性疼痛。急性疼痛以持续数分钟、数小时或数天之内者居多，常突然发生，经处理后疼痛很快消除或缓解。慢性疼痛则具有持续性、顽固性和反复发作的特点。不同患者因其年龄、以往的疼痛经历以及社会文化背景等不同，对疼痛的反应也存在差异。儿童对疼痛较敏感，但由于不能正确理解，容易产生恐惧或愤怒的情绪。较小的儿童不能描述或不能准确描述疼痛，常表现为哭闹不安。随着年龄的增长、疼痛经验及阅历的增加，对疼痛的认识与理解能力增强，可以准确描述疼痛部位、性质及程度等，并能采取适当的减轻或消除疼痛的措施。老年人身体各部位对疼痛刺激不敏感，反应迟缓，易掩盖病情的严重性。不同的个体对疼痛的耐受力及表现方式不同。疼痛时，有的人哭闹、喊叫；有的人愤怒或暗自忍受；有的人轻微疼痛即有表现，向人诉说；有的人即使明显疼痛也不表现出来。剧烈疼痛时患者可有如下改变：①血压升高，呼吸、心率增快，面色苍白，严重者可致休克；②为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳；③影响正常的睡眠和休息；④胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；⑤影响患者正常的生活、工作及社交活动，使患者产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。
一、头 痛
头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都可有头痛症状，但多数无特殊意义。如全身感染发热性疾病往往伴有头痛，随原发病的好转或痊愈而消失；精神紧张、过度疲劳也可伴有头痛。但反复发作的、持续的或渐进性加重的头痛可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。
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【病因】 1．颅脑病变
(1)感染：各种病原微生物引起的脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
(2)血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、高血压脑病脑、脑供血不足、脑血管畸形等。
(3)占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。
(4)颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。 (5)其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎麻醉后头痛等。 2．颅外病变
(1)颅骨疾病：颅底凹入症，颅骨肿瘤等。 (2)神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等。 (3)颈部疾病：颈椎病及颈部其他疾病。
(4)其他：眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛：如青光眼、中耳炎、鼻窦炎和牙髓炎等。
3．全身性疾病
(1)急性感染：如流行性感冒、肺炎、细菌性痢疾、伤寒等发热性疾病。 (2)心血管疾病：如高血压病、心力衰竭等。
(3)中毒：如一氧化碳、有机磷、酒精、铅、药物（如水杨酸类、颠茄）等中毒。
(4)其他：低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症、贫血、系统性红斑狼疮、中暑、月经期及绝经期头痛等。
4．神经症：神经衰弱及癔症性头痛。 【临床表现】
1．发病情况 不同疾病头痛发生的急缓、病程长短各异。剧痛，持续不减，伴有不同程度意识障碍，但无发热者，提示血管性病变(如蛛网膜下腔出血)；慢性进行性头痛伴有颅内高压表现者（呕吐、脉缓、视神经乳头水肿），应注意颅内占位性病变；慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍者，提示可能发生脑疝。青壮年长期反复发作头痛，常因焦虑、紧张而发生，无颅内高压表现者，多为肌收缩性头痛。
2．头痛的部位 病因不同，头痛的部位有差别，可表现为单侧、双侧、前额、枕部、局部或弥散性疼痛。偏头痛及丛集性头痛多在一侧；高血压引起的头痛多在额部或整个头部；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛；全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛；颅外病变所致的头痛多较局限及表浅，常在刺激点近处或神经分布区内，如枕神经痛局限在枕部；颅内病变所致的头痛较深而弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致。
3．头痛程度与性质 头痛的轻重程度与病情严重性不一定相一致。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的头痛多较轻；血管性头痛多为胀痛、搏动性痛；神经痛多为电击、烧灼样痛或刺痛；肌收缩性头痛多为重压感、钳夹或戴紧帽感；神经官能症性头痛的性质多不定。
4．头痛发生与持续的时间 神经性头痛多短暂；颅内占位性病变引起的头痛多为持续性，往往清晨加剧；丛集性头痛常在晚间发生；鼻窦炎引起的头痛常于清晨或上午发生，逐渐加重至午后减轻；女性偏
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头痛常与月经周期有关。
5．影响头痛的因素 用力、转体、摇头、咳嗽等可加剧血管性、颅内高压性及脑肿瘤性头痛；颈肌收缩性头痛可经按摩颈肌而减轻；丛集性头痛在直立时可减轻；偏头痛于应用麦角胺后常可缓解。
【护理评估要点】
1．起病时间、急缓、病程、部位、范围、程度、频度（间歇性、持续性）、加重或缓解因素。 2．伴随症状：头痛伴发热常见于全身感染性疾病(包括颅内感染)；头痛伴剧烈喷射状呕吐提示颅内压增高；头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足等、头痛伴视力障碍见于青光眼、脑肿瘤等；头痛伴脑膜刺激征阳性提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血等；头痛伴癫痫发作提示脑血管畸形、脑肿瘤、脑内寄生虫病等；头痛伴神经功能紊乱症状 可能是神经官能症性头痛。
3．相关病史：有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神疾病、神经症及眼、耳、鼻等部位疾病。
4．疼痛的的心理、社会反应：有无因疼痛而产生的焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。
二、胸 痛
胸痛(chest pain)一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一；胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。
【病因及发病机制】
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。引起胸痛的病因常见于
1．胸壁胸廓疾病：急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、创伤、颈、胸椎结核、多发性骨髓瘤、白血病等。
2．呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗塞等。
3．心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、心脏神经官能症等。
4．纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
5．其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞（；）、脾破裂等。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。
【临床表现】
1．胸痛部位：胸壁胸廓疾病引起的胸痛，部位固定，局部有压痛，胸壁的炎症可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹表现为成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧烈神经痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，患处隆起，有疼痛但无红肿；肋骨骨折部位有明显的挤压痛；心绞痛及急性心肌梗塞的胸痛多在胸骨后或心前区，可向左肩和左臂内侧放射，甚至可达左手无名指和小指，也可放射于左颈和面颊部，误认为牙痛；食管及纵隔疾病引起的胸痛亦多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞引起的
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