发布时间 : 星期一 文章2013张博士医考笔记其他（全）更新完毕开始阅读fc5ce2daaeaad1f346933fc6
其他
无菌技术
高压蒸汽：敷料
甲醛：不耐高温的有机制品 火烧：金属器械 新洁尔灭：尖刃器械 手术消毒切口周围15CM 芽胞121-126 ℃ 30分钟。
围手术期的处理
急诊手术：外伤，如肝肠破裂 限期手术：各种恶性肿瘤根治术
择期手术：良性肿瘤切除，胃大切，甲状腺手术 静息能量消耗增加10% 1.术前准备
一般准备： 心理准备，
生理准备：预防感染：如果涉及污染→使用抗生素（麻醉时用） 胃肠道准备：非胃肠道手术12小时禁食，4小时禁水。
胃肠道手术前一天灌肠。术前2-3天口服肠道抑菌药特殊准备。 血压---不超过160/100无需特殊准备
心脏---最不能耐受手术的→急性心肌炎
急性心梗的病人6个月内不做择期手术 心衰的病人控制3-4周手术
糖尿病---血糖控制在5.6-11.2尿糖++都可以手术，均改为胰岛素，术后继续胰岛素。
下肢深静脉血栓---预防应用低分子肝素
2.术后处理
引流： 乳胶片1---2天
烟卷---3天 T管----14天
体位： 全麻平，颈胸高，腹部低，休克翘 术后最常见并发症：疼痛。
拆线时间：头面颈45 下腹会阴7 胸上臀背9 两6四肢两7减
切口分类：Ⅰ清洁伤口 Ⅱ上消化道伤口（可能污染） Ⅲ下消化道伤口（污染） 愈合分类：甲 ：好 乙：炎症 丙：化脓 3.术后并发症
最常见： 发热↗感染性 术后3-6天发热。 ↘非感染性→出现早24小时内 术后出血： 24小时内如果发生休克
胸腔引流管每小时出血>100ml
CVP<5 每小时尿量<25ml，补液后不好转，提示内出血 术后尿潴留：原因---麻醉反应抑制，切口疼痛不敢排尿
治疗---发现后首先诱导排尿，无效再导尿
术后真菌感染：最常见---假丝酵母菌→两性霉素
营养
25， 30， 35， 4.18
一个正常人每天每公斤体重需要消耗25kcal 发生严重感染则需要30-35kcal 1cal==4.18J
一个病人做了手术或者有创伤，对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿病。 血小板计数不是病人营养状态的评定。 不能进食：
肠外营养：途径↗周围静脉，不超过2周（短期） 25%以上GS不可用。
↘颈内静脉或锁骨下静脉，超过2周（长期） 必须氨基酸：非必须氨基酸 = 1：2 氮和热量之比：1:150----1：200
并发症：①技术性并发症:穿刺没整好
②代谢性并发症：高血糖→胰岛素 ③感染性并发症（最常见）：导管性脓毒症—寒战高热 先拔管后
抗生素
肠内营养：途径：鼻饲管 并发症：误吸 腹泻 腹胀
感染
特异性感染：破伤风，结核，真菌，气性坏疽，芽孢（凤姐真坏呀） 非特异性感染：致病菌侵入局部引起的炎症反应 非特异性感染
疖、痈、坏疽：致病菌---金葡菌
急性蜂窝织炎、丹毒：致病菌—溶血性链球菌
1疖：单个毛囊及其周围组织的化脓性感染，好发于颜面部 2痈：多个毛囊及其周围组织的化脓性感染。 红肿时：50%硫酸镁湿敷，
唇痈不能切开，其他的可以十字或双十字切口 3蜂窝织炎：好发部位---皮肤，肌肉，阑尾。 4丹毒：最容易侵犯下肢的网状淋巴管。“象皮肿” 5甲沟炎/脓性指头炎（一个疾病的两个阶段）
手指脚趾末端出现肿胀压痛→甲沟炎 治疗：引流→拔甲→抗生素
有脓了→脓性指头炎→剧烈疼痛、下垂加重。一旦出现跳痛、张力明显增高，立即做切开引流。在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。 6.急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎
拇指、食指腱鞘可蔓延到桡侧、尺侧滑液囊，其余三指可扩散到手掌深部间隙。（鱼际间隙） 全身性外科感染：
金葡菌→脓液浓稠、黄色、不臭→容易发生转移性脓肿
溶血链球菌菌→脓液多、粉红色、稀薄→不容易发生转移性脓肿，引起败血症 绿脓杆菌→脓液腥臭味→见于面积烧伤
变形杆菌→换药伤口脓液恶臭，粪臭、发黑带血丝。
破伤风杆菌不引起败血症。 特异性感染
1.破伤风 毒血症
致病菌：破伤风杆菌 （厌氧芽孢杆菌，致病力—外毒素：痉挛毒素）牙关紧闭、咧嘴苦笑、颈部强直、角弓反张、侧弓反张
临床表现：首发症状—张口困难（咀嚼肌痉挛） 最严重症状---呼吸肌、膈肌痉挛 诱因---声光刺激
治疗：破伤风抗毒素TAT→治疗 无需连续应用。 破伤风类毒素→预防 2气性坏疽
致病菌：梭状芽孢杆菌（产气荚膜杆菌） 多见于开放性骨折
临床表现：皮下积气，捻发音，大理石花纹
治疗：清创、引流、抗生素（首选青霉素1000）。高压氧 PS：彻底清创是预防气性坏疽最可靠方法 紧急手术处理时最关键的治疗措施。
烧伤
男42岁，体重60公斤，救火时四肢烧伤，皮肤起泡，烧伤部位焦黄伴剧痛，
四肢烧伤2小时，患者神智清楚，体征平稳，2-3度烧伤，面积40%。问第1个24小时补液多少，补多少晶体液，多少胶体液。
1．烧伤的面积：①手掌法
②九分法 3 3 3 ，5 6 7 头发、面部，颈部，手，前臂，上臂
13 13会阴1 前胸，后背，会阴1
5 7 1 3 21 小腿13 大腿21男：臀部5 脚7 妇女臀足一样细，
66大顺笑嘻嘻 女：臀部6脚76
2．烧伤分度：I度：红斑期，算烧伤面积，算补液时不算面积。 II度↗浅II度：水泡+剧痛 真皮乳头层 ↘深II度 水泡+红白相间 真皮全层 III度：水泡+结痂
3.烧伤严重度分级
1355122
II III 轻度 <10
中度 <30 或 <10
重度 <50 <20 极重度 >50 >20
烧伤总面积超过50，也算极重度。
4．治疗：烧伤急救→冷水止痛
浅II水泡保留，深II水泡弄破，III度尽早切开，休克的话先稳定休克。 最主要的死亡原因：感染→抗感染
补液：补液总量=基础需要量2000ML GS（与烧伤无关）+额外丢失量 额外丢失量=体重*烧伤面积*系数（成人1.5，小孩2.0） 第一个24小时：前8小时补总补液量一半，后16小时补一半 第二个24小时→生理需要量+第一天额外丢失量的一半 额外丢失量： 中度、重度 →晶体（平衡盐）：胶体（血浆）=2:1 极重度 →晶体（平衡盐）：胶体（血浆）=1:1 电烧伤：最容易累积心脏
火气伤清创不缝合。
肿瘤
上皮的称癌，间叶的称瘤 一级是高分化。
恶性程度最高的体表肿瘤：恶性黑色素瘤 碱性磷酸酶AKP：骨肉瘤 、肝癌 酸性磷酸酶和PSA：前列腺癌 AFP:肝癌 CEA:结肠癌
酸性糖蛋白：肺癌
抗EB病毒壳抗原IGA抗体：鼻咽癌 四肢肉瘤转移到肺。腹部肿瘤到肝。 化疗：绒癌、急淋、精母。
化疗药物：1.细胞毒素类 环磷酰胺 氮芥 骨髓抑制、出血性膀胱炎 2.抗代谢类 嘧啶、嘌呤、腺苷 3.抗生素类 阿霉素心脏毒性 4.生物碱类 长春新碱周围神经炎
顺铂：肾毒性
放疗：低分化肿瘤 淋巴系统、性腺、多发性骨髓瘤、肾母
乳房疾病
乳腺的基本单位：乳小叶15-20个
乳腺壶腹部，导管内乳头状癌的的好发部位 急乳腺炎
人群：哺乳期妇女
病因：乳汁淤积。金葡菌 临床表现：红肿热痛
治疗：不停止健侧哺乳，孕妇禁用四环素、氨基糖苷类、磺胺类、甲硝唑
如果有脓肿形成→切开引流，放射状切口， 乳房后脓肿形成→乳房下缘弧形切口 乳管内乳头状瘤：血性溢液