发布时间 : 星期一 文章典型人身保险案例解析更新完毕开始阅读fdf0f8f2ba0d4a7302763a21
收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。”因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。而且有时保险人还要为代理人越权的行为对外承担法律后果。例如本案中，是代理人的违规行为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按照《保险法》的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律官司中。给公司的正常经营带来障碍。因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。
2．应加大核保环节的风险控制
核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。日后就必须按照合同的约定承担保险责任。因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他们拥有强烈的使命感和责任感。
同时，对于医生参与保险诈骗的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。保险公司可以借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。从根本上减少保险欺诈活动的发生。
3．保险公司与客户达成比例给付协议后，应当签署相关的书面材料证明 此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在《民法通则》、《合同法》中关于无效合同或者可撤销、可变更合同规定的情形，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不
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足以反驳的，人民法院可以确认其证据力。”的规定，自应承担举证不能的法律后果。这样就可以杜绝在理赔实践中经常发生的，客户领取协议给付款后反悔又向法院起诉，造成保险公司陷入被动的情形。
4．体检不能免除如实告知义务
订立保险合同时，投保人对于保险人有关被保险人情况的询问，应当如实告知，且以书面询问并以书面告知为准。如实告知既是合同义务，更是法定义务。如果不履行就要承担相应的法律后果，这在《保险法》第17条已有明确的规定。同时，投保人若违反了此项义务，就有可能影响保险公司对风险的评估而做出错误的判断。体检只是保险公司自我评估和防范风险的一种手段。不能因为保险人对被保险人进行了体检就可以免除投保人人的如实告知义务。何况保险公司是否对被保险人进行体检以及对那些项目进行体检，也须根据投保人或被保险人对其身体状况的据实告知才能做出决定。体检做出的结论只能反映被保险人现在的身体和健康状况，并不能完全反映其既往健康状况及诊疗情况。倘若体检可以替代如实告知义务，必将使投保人或被保险人心存侥幸，对体检的保险合同不履行如实告知义务，这是与诚实信用原则相违背的。因此体检不能免除投保人的如实告知义务。即便投保人未告知的病情是体检医师以通常的诊断能够发觉而未发觉的，保险公司也只应承担由于疏忽而产生的过错责任，而投保人仍应承担因不实告知而产生的法律后果。
本案的教训是深刻的，它告诫保险公司加强内部监督、规范管理和员工法律教育刻不容缓；告诫保险公司反欺诈的行动任重道远，且需要社会相关部门的大力支持及整个社会环境的改善。
案例二 在关押地点猝死属不属于意外伤害
一、案例
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石某系个体运输户，19××年7月1日，在校园内倒车不慎将一女学生撞死，肇事后石某被公安派出所拘留，在押地点，三天后精神异常，猝死，法医鉴定为：脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡。
在出事前，石某已为自己驾驶的车辆投保了车辆损失险、第三者责任险和司乘人员意外伤害保险，所以石谋去世后，其家属来保险公司索要保险金。经过认真研究，保险公司认定这起事故属于保险责任，按合同约定给付保险金，理由有两条：（1）法医的鉴定，脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡，据此推测，被保险人在交通肇事中撞死别人，交通裁决虽无被保险人受伤字样记载，但其完全有可能因被关押而忽视了颅脑中较小的出血点，由于未及时止血而继续出血，导致其死亡。（2）被保险人肇事并非故意行为。
二、案例评析
意外伤害保险中所称的意外伤害，是指被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈的侵害事实。判断一个事故是不是意外伤害，关键是看它的发生是不是意外，是不是造成了伤害，是否符合意外伤害的所有条件。 （一）本案属于意外
意外是指伤害的发生被保险人事先没有遇见到或违背被保险人的主观愿望，造成意外伤害必有意外事故的发生，意外事故是指外来的、剧烈的、偶然的、非本意的事故。 1.意外及其构成要素
（1）外来事故。外来事故是外来的或外界的原因造成的事故，既由被保险人身体外部的原因造成的事故，言外之意，由被保险人身体内部原因造成的伤害不属于意外伤害的范畴。例如，因脑血管疾病所造成的瘫痪、心脏病突发而死亡等等，均不属于意外伤害，因为它们是人体内部生理故障或新陈代谢的
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结果。通常伤害大多归于外部的作用，如飞机失事、交通事故是由于外部的作用而引起的伤害，溺水死亡是由于水造成的伤害，误食毒蘑是因食物有毒造成的伤害。这些都是由于外部的作用所造成的伤害，都可以作为外来事故。 （2）剧烈事故。剧烈事故又可以称之为突发事故，是相对于缓慢发生的事故而言的，即事故必须是突然间发生的，且在瞬间内完成，来不及预防，表现为事故的原因与伤害的结果之间，仅具有直接瞬间的关系， 而非长期积累的结果。例如，行人被汽车突然撞到，爆炸、飞机失事引起的人身伤亡，都是由于突发事件造成的伤害，而长期在有害环境下工作所导致的职业疾病，如铅中毒、矽肺等虽然是外来致害物质对人体的侵害，但却不能归因于突发性的事故，不属于意外事故，因为其伤害是逐步形成的，并且是可以预见和预防的，且原因与结果之间没有体现出直接瞬间的关系。
（3）偶然的、非本意的事故。偶然的、非本意的事故即被保险人未预料到和非故意的事故，是相对于必然发生的事故而言的。例如，飞机坠毁时乘客遭受伤亡；行人被大风吹倒的广告牌砸伤；水性很好的人在游泳中不幸溺水等。 在保险实践中，偶然和必然有着明显的界限：符合事物发展的规律，能够被人们事先预见到的必然发生的事件为必然，这种原因引起的事故不属于意外事故；事物的发展没有规律可循，被保险人在事先难以预料到的事件为偶然，这种原因导致的事故为意外事故。例如，一个会游泳的人，在海滨浴场游泳时不慎尸沉海底，属于意外；一个不会游泳的人，在无人保护的情况下下海弄潮，溺水死亡，则不属于意外；一个人在夏季被蚊虫叮咬不是意外，但一个人被蚊虫叮咬而死亡则是一个意外，因为在夏季遭受蚊虫叮咬几乎是每个人所不可避免的事，也是习以为常的事，但蚊虫叮咬致人死亡却是人们始料不及的。
总括以上叙述可知，意外事故必须具备外来、剧烈和偶然这三个要素。外来强调的是由于身体外部的作用引起的；剧烈强调的是事故的原因与结果之间具有直接瞬间的关系；偶然强调的是不可预见和非本意的。在构成意外伤害三
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